政策解读

各乡镇人民政府，县政府直属各单位：

《岱山县长期护理保险制度实施细则（试行）》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

岱山县人民政府办公室

2020年9月14日

（此件公开发布）

岱山县长期护理保险制度实施细则（试行）

总则

第一条  为完善长期护理保险制度，根据《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）的有关规定，特制定本实施细则。

第二条  长期护理保险(以下简称长护险)以长期处于失能状态的参保人员为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等费用，开展实施项目护理服务，切实提高失能人员的生活质量，减轻失能家庭的护理事务。

第三条  县医疗保障行政部门主管全县的长护险工作，县医疗保障经办机构负责日常管理工作。

县财政、民政、人力社保、残联等部门应当按照各自职责，配合做好长护险工作。

第四条  协调整合部门力量，建立由县政府分管县长任组长、医疗保障行政部门牵头的县长护险工作领导小组，形成政府统一领导、相关部门各司其职、统筹协调的长护险管理运行机制。

第二章  参保与缴费

第五条  参加长护险人员暂定为我县城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）的参保人员。

我县城乡居民医保已参保人员，长护险参保手续由医疗保障经办机构直接办理。我县城乡居民医保新增参保人员，由医疗保障经办机构在办理城乡居民医保新参保手续时，同步办理长护险参保手续。

第六条  长护险基金按自然年度筹集，试点期间筹集标准暂定为每人每年90元，由参保个人和财政承担。

第七条  试点期间长护险个人缴纳标准为每人每年30元，按照实施时上月末参加长护险的人数从城乡居民医保基金中划转。

年度中新增参保人员，由医疗保障经办机构在月末时直接划转。

城乡居民医保参保人员因各种原因停保的，已缴纳的长护险费不予清算。

第八条  长护险由财政承担部分标准为每人每年60元，按照实施时上月末参加长护险的城乡医保人数由财政一次性划转。

第三章  待遇享受条件与申办流程

第九条  因年老、疾病、伤残等原因导致失能，经过不少于6个月的治疗，符合岱山县长期护理统一需求评估标准，生活不能自理、需要长期护理的参保人员，可享受长护险待遇。

第十条  经初评基本符合享受长护险待遇条件的参保人员，可委托其亲属或其他代理人携带本人身份证原件及复印件、有效的医疗诊断证明、完整的病历材料等向长护险经办机构办理失能评定。

第十一条  有下列情形之一的，长护险经办机构不予办理失能评定：

1.未参加长护险的；

2.患病治疗期未满6个月的；

3.距上次评定结论作出之日起，未满6个月的；

4.因工伤残导致生活不能自理的；

5.因第三人原因导致伤残，且应由第三人承担护理、康复等费用的。

第十二条  长护险经办机构应及时安排不少于2名失能评估人员对申请人生活自理情况进行现场评估，按照岱山县长期护理统一需求评估标准进行逐项评定，并将评定情况录入评估信息系统，由评估信息系统进行运算确定评定结论。

长护险经办机构在对失能人员进行失能评定时，必要情况下应对申请人的生活自理情况，在邻里、社区等一定范围内进行走访调查，如实记载调查笔录，调查笔录等可作为失能评定的佐证材料。

第十三条  长护险经办机构应当选聘具备失能评定专业知识的医疗卫生专家，组建失能评估专家库。开展评定工作时，应从失能评估专家库中随机抽取至少一名专家开展现场评定。

第十四条  长护险经办机构应将经现场评定基本符合重度失能标准的参保人员申请评定情况在一定范围内公示，接受社会监督，公示时间不少于7天。

第十五条  经公示，对失能评定结果无异议的，由长护险经办机构出具评定结论，评定结论应在受理申请之日起60日内作出。

评定结论作出后，长护险经办机构应在10个工作日内将评定结论送达申请人或代理人。

第十六条  申请人或代理人对失能评定结果有异议的，可自收到评定结论之日起5个工作日内向县长护保险经办机构申请复评。县长护保险经办机构收到复评申请后应及时将相关情况报县长护险工作领导小组办公室，并由县长护险工作领导小组办公室另行组织专业评估人员上门复评。根据复评情况，由长护险工作领导小组办公室提交领导小组会议讨论确定评定结论。县长护险工作领导小组会议应自长护险经办机构受理复评申请之日起1个月内作出评定结论，作出的评定结论为最终结论。

第十七条  参保人员首次申请失能评定申请的，所需评定费用由长护险基金承担。参保人员申请复评的，所需评定费用先由参保人员缴纳，复评结论发生改变的，评定费用由长护险基金支付。

第十八条  经评定不符合重度失能条件的参保人员，自评定结论作出之日起6个月后，因病情或生活自理能力发生变化的，可申请再次评定。再次评定所需评定费用由参保人员个人承担。

第十九条  建立长护险待遇定期复查机制，每1—2年或根据情况对享受长护险待遇的人员进行复查，需要复评的，所需评定费由长护险基金支付。经复评，不符合长护险待遇享受条件的，不再享受长护险待遇。

第二十条  失能评定所需费用，暂按每人次200元的标准进行核定。

第四章  待遇标准与费用结算

第二十一条  符合享受长护险待遇条件的参保人员，自评定结论作出次日起，其本人或代理人可根据自身情况，在规定的长护险服务形式中选择一种服务，享受长护险待遇。定额补助标准、服务项目及方式等详见附件。

长护险待遇实行当年参保缴费，当年享受。参保人员因各种原因中断参保的，长护险待遇停止享受；参保人员续保的，自缴费次月起恢复享受长护险待遇。

第二十二条  参保人员享受长护险待遇期间，发生的门诊医疗费用，由医保基金按规定结算。

第二十三条  本细则实施试行期间，按照分步实施、逐步完善的原则，对符合享受长护险待遇的参保人员，自评定结论作出的次月起，由长护险经办机构发放护理补助和提供护理服务相结合，护理服务试点先行、稳步推进，其中居家护理现金补助标准为500元/月，按月发放;居家上门项目护理每月支付标准为500元，长护险基金支付80%,个人自付20%。因护理服务能力限制，暂时不能提供项目护理区域的失能人员，现金补助标准为500元/月，按月发放;机构护理提供24小时连续服务的，每月支付标准为1200元，长护险基金支付80%，个人自付20%.

今后，视提供护理服务的护理机构服务能力、服务内容及质量等提升培育情况，加快推进护理服务全覆盖，不断提高待遇标准和服务频次，逐步降低护理补助现金比例，直到取消现金形式的护理补助。

第二十四条  在护理服务机构内享受长护险基金待遇的，不再享受500元/月的现金补助。享受居家护理服务待遇人员的现金补助部分，不得与残疾护理补贴和民政老年护理补贴叠加享受，若其待遇低于长护险待遇的，不足部分长护险基金予以补差；符合享受待遇条件的人员可以叠加享受护理服务，个人自负部分由待遇享受人员自行支付。

第二十五条  享受长护险待遇人员因病情发生变化，需要住院治疗的，长护险待遇暂停享受。参保人员出院后，需及时向长护险经办机构申报，恢复享受长护险待遇。

第二十六条  参保人员因病情好转或其他原因应停止长护险待遇的，参保人员或代理人应及时办理长护险待遇终止手续，定点护理服务机构应同步停止长护险服务费用的结算。

第二十七条  长护险定点护理服务机构中机构护理的长护险基金支付部分，与长护险经办机构直接结算；定点护理服务机构中居家照料护理服务现金支付部分，由长护险经办机构直接发放给待遇享受人员；上门服务项目基金支付部分，由定点护理服务机构与长护险经办机构直接结算。

第五章  护理服务机构管理

第二十八条  长护险护理服务机构实行协议定点管理，协议定点管理办法另行制定。

第二十九条  长护险经办机构应按规定做好定点护理服务机构护理服务的监督管理工作，逐步推进护理服务精细化管理。制定护理服务项目服务标准和考核评价标准，建立护理服务项目与参保人员满意度和考核结果相挂钩的结算支付机制。

第三十条  定点护理服务机构应严格审核参保人员身份及失能评定结论，并根据护理服务方式及协议约定提供长期护理服务。服务过程中要规范各项服务内容，尤其要尊重参保患者的生命尊严，突出对参保患者的人文关怀，尽可能地为参保患者提供舒适、安宁的长期护理服务。

第六章  违规行为处理

第三十一条  定点护理服务机构违反长护险管理规定和协议约定，存在提供虚假服务对象、服务内容等违规行为，造成长护险基金损失的，由长护险经办机构依照医保管理相关规定及协议约定，依法依规处理，情节严重的，解除或终止长护险服务协议，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十二条  参保人员或其他人员在接受需求评估、享受长护险服务过程中，存在骗取长护险待遇及其他违法违规行为，造成长护险基金损失的，长护险经办机构应当向其追回相关费用；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第三十三条  长护险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由县医疗保障行政部门责令改正；给长护险基金、长护险服务机构或者个人造成损失的，责令依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

1.未履行长护险法定职责的；

2.克扣或者拒不按时支付长护险待遇的；

3.丢失或者篡改缴费记录、享受长护险待遇记录等长护险数据、个人权益记录的；

4.有违反法律、法规的其他行为的。

第七章  附则

第三十四条  参加我县基本医疗保障的离休干部无固定收入配偶或遗孀参照基本医疗保险参保人员纳入长护险参保范围，参保所需费用由县财政全额承担。

第三十五条  长护险经办机构应依托现有的医保信息系统建立符合长护险特点的经办服务信息系统，实现长护险评估、经办、服务、结算的信息化。逐步建立基于移动网络和智能终端为基础的居家护理子系统，实现上门护理服务过程中的服务内容派送、服务时间监控、服务质量评价和风险预警呼叫等，并实现行业管理部门相关信息系统的互联互通、信息共享。

定点护理服务机构应按规定要求做好与医保计算机信息管理系统的联网工作，实时上传护理服务对象、服务内容、服务时间和服务费用等信息。

第三十六条  本细则实施初期，长护险待遇享受人员限于居住在本县行政区域范围的参保人员。今后，视国家建立长护险制度及异地协查失能评定机制建立与完善情况，逐步将居住于县外的参保人员纳入保障范围，符合待遇享受条件的按规定标准享受长护险待遇。

第三十七条  本实施细则自2020年10月1日起施行，原《岱山县长期护理保险制度实施细则（试行）》（岱党政办发〔2018〕238号）同时废止。

附件: 1.岱山县长期护理保险护理服务项目管理办法

2.岱山县长期护理保险护理服务项目目录

3.岱山县长期护理保险护理服务项目支付标准

岱政办发〔2020〕66 号.pdf