一、背景依据

2016年6月，人力资源社会保障部办公厅印发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号），2018年，我县被列入舟山市唯一的长期护理保险试点县，2018年11月，我县印发了《岱山县长期护理保险制度试点方案》（岱政发〔2018〕51号）和《岱山县长期护理保险制度实施细则（试行）》（岱党政办发〔2018〕238号），2019年5月，我县正式启动长护险试点工作，项目实施初期，由于我县无护理机构和专业护理人员，失能人员长护险待遇享受为现金发放形式，不是长护险制度实施初衷，未能真正改善失能人员生活质量。为进一步做好全市长护险试点工作，我县医保部门积极引进专业护理机构，启动护理员招录培训，以提高符合条件的失能人员生活质量和生命尊严、扶持养老护理产业发展为目标，对原《岱山县长期护理保险制度实施细则（试行）》进行了调整完善，起草了本实施细则。

二、主要内容和政策举措

长期护理保险以长期处于失能状态的参保人员为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等费用，开展实施项目护理服务，切实提高失能人员的生活质量，减轻失能家庭的护理事务。

（一）实施对象：为我县城乡居民医保参保人员。

（二）筹资情况：每年每人90元，其中个人出资30元，财政资助60元。

（三）待遇享受对象：因年老、疾病、伤残等原因导致失能，经过不少于6个月的治疗，经评估认定为重度失能的城乡居民医保参保人员（细则实施初期人员限居住在岱山县域范围内，今后，视国家建立长护险制度及异地协查失能评定机制建立与完善情况，逐步将居住于县外的参保人员纳入保障范围，符合待遇享受条件的按规定标准享受长护险待遇。）。

（四）待遇享受方式与标准

1、待遇享受方式：现金+服务

2、待遇享受标准：待遇标准分居家护理和机构护理。居住非定点养老机构的，长护险待遇视同居家护理。

2.1居家护理（居住家里）

居家照料护理，现金补助标准为500元/月，按月发放;居家上门项目护理（护理服务包），每月支付标准为500元，其中长护险基金支付80%,个人自付20%. 因护理服务能力限制，暂时不能提供项目护理服务区域的失能人员，现金补助标准为500元/月，按月发放;

2.2机构护理（居住定点养老机构）

提供24小时连续服务的，每月支付标准为1200元（不再发放500元/月的居家现金补助），其中长护险基金支付80%，个人自付20%.

明确长护险待遇享受人员与民政老年护理补贴、残疾护理补贴，现金补助部分不叠加享受和补差享受，但是，项目护理服务可以叠加享受。

（五）费用结算

长护险定点护理服务机构中机构护理的长护险基金支付部分与长护险经办机构直接结算；定点护理服务机构中居家照料护理服务现金支付部分由长护险经办机构直接发放给待遇享受人员，上门服务项目基金支付部分由定点护理服务机构与经办机构直接结算。个人自付部分在现金补助中代扣，不足部分个人自付。

（六）待遇办理流程

1、待遇办理流程：当事人办理—经办机构组织至少2名评估人员现场评估—结果录入评估信息系统—系统运算确定评定结论—结果公示—出具评定结论并送达。对评定结果有异议的可向经办机构申请复评，复评时评估人员由长护险领导小组另行组织，评定结论由长护险领导小组办公室提交领导小组会议讨论确定，结果为最终结论。

2、有下列情形之一的，长护险经办机构不予办理失能评定：

2.1未参加长护险的；

2.2患病治疗期未满6个月的；

2.3距上次评定结论作出之日起，未满6个月的；

2.4因工伤残导致生活不能自理的；

2.5因第三人原因导致伤残，且应由第三人承担护理、康复等费用的。

3、评定费用：首次申请失能评定，所需评定费用由长护险基金承担。初评未认定，符合再次评定条件后申请再次评定所需评定费用由参保人员个人承担。申请复评的，所需评定费用先由参保人员缴纳，复评结论发生改变的，评定费用由长护险基金支付。长护险经办机构对享受长护险待遇人员定期复查中需要复评的，所需评定费由长护险基金支付。

（七）护理服务机构管理

长护险服务机构实行协议定点管理，协议定点管理办法另行制定。长护险经办机构应按规定做好定点护理服务机构护理服务的监督管理工作，制定护理服务项目服务标准和考核评价标准，建立护理服务项目与参保人员满意度和考核结果相挂钩的结算支付机制。定点护理服务机构应根据护理服务方式及协议约定提供长期护理服务。

（八）违规行为处理

分别对定点护理服务机构违反长护险管理规定和协议约定、参保人员或其他人员在接受需求评估、享受长护险服务过程中存在骗取长护险待遇及其他违法违规行为、长护险经办机构及其工作人员未履行长护险法定职责、克扣或者拒不按时支付长护险待遇等行为明确了相应处理意见。

三、解读机关及联系方式

解读机关：岱山县卫生健康局，联系方式：4470600。