2024年5月9日9点左右，岱山县衢海船厂(以下简称衢海船厂）修船场地内发生一起高处坠落事故，造成一名作业人员受伤，于2024年5月21日抢救无效死亡。事故直接经济损失约130万元。

接到事故报告后，县应急管理局、县经济和信息化局、县公安局、县总工会等部门组成了事故联合调查组并邀请县检察院派员参加，对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、现场勘察、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议及防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位情况

岱山县衢海船厂，系普通合伙企业，2001年5月16日经岱山县市场监督管理局批准注册成立，注册地址岱山县衢山镇蓬莱三支路4号，执行事务合伙人为颜祖平。经营范围：船舶修造，机械加工，钢材销售。（涉及资质的凭有效证件经营）。

（二）事故现场勘察情况

事故发生地位于岱山县衢海船厂修船场地上排在修“浙嵊渔03155”船艉东北向地面，事发现场停放一辆型号为ZL-936的装载机,额定斗容0.7m³，额定功率55KW，生产厂家为莱州聚峰机械有限公司，装载机铲斗朝东北侧提升至最高处，铲斗长1.8米，宽0.8米，深0.4米，铲斗底部堆放7袋食盐，每袋食盐25KG，铲斗顶部距离地面高度4m，距离“浙嵊渔03155”船艉0.2m，距离船舷高度1.5m。

（三）死亡人员情况

死者陈某某，男，汉，陕西省安康市人。

死者于2010年1月5日与衢海船厂签订劳动合同，一直在衢海船厂从事车船工工种。

二、事故发生经过、救援及报告情况

（一）事故发生经过

2024年5月9日上午7:15，正在衢海船厂中排打扫卫生的车船工王某某接到工友徐某某的电话，让王某某和陈某某一起帮忙往正在厂内修理的“浙嵊渔03155”船上送盐，卫生打扫结束后，王某某就开着装载机和陈某某一起来到修船场地上排在修的“浙嵊渔03155”船下，7袋25公斤的盐已经摆放在“浙嵊渔03155”船艉左侧后方地面上，王某某和陈某某一起把7袋盐装进装载机铲斗内，王某某把装载机开到“浙嵊渔03155”船艉停好位置，跟陈某某指了下装载机铲斗，陈某某就爬到装载机铲斗内，王某某把铲斗提升至最高处后把装载机挂了空挡，过了一会王某某听到安全帽摔落地面破碎的声音，往地上一看发现陈某某躺在地上，王某某马上跳下装载机救人，陈某某已经失去意识，脸上耳鼻口都在流血，正在现场检查的衢海船厂颜某某看到后立即让安全员王某某拨打了120。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话，衢海船厂立即启动事故救援应急预案，将陈某某经120救护车送至岱山第二人民医院，后又转至岱山第一人民医院和舟山市人民医院，于2024年5月21日经抢救无效死亡。

（三）事故报告情况

事故发生后，衢海船厂和衢山镇人民政府向岱山县人民政府和县应急管理局报告事故情况。

三、事故原因分析、伤害分析和性质认定

（一）事故伤害分析

1、受伤部位：头部。

2、受伤性质：高处坠落。

3、伤害方式：坠落。

4、起因物：提升至高处的装载机铲斗。

5、致害物：修船场地地面。

6、人的不安全行为：陈某某安全意识淡薄，违反操作规程站在装载机斗上进行高处作业，不慎掉落至修船场地。

（二）直接原因

陈某某安全意识淡薄，装载机斗上高处作业未有效落实防护措施，不慎掉落至修船场地。

（三）间接原因

1、衢海船厂虽然建立了安全生产责任制和安全管理制度但未落实到位；未建立健全相关设备操作规程；对员工安全生产教育和培训不到位，未能保证从业人员具备岗位必要的安全生产知识；未能有效开展事故隐患排查工作。

2、衢海船厂主要负责人颜某某未认真履行安全生产管理职责，安全管理不到位；未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

3、衢海船厂车船工王某某未能正确操作装载机，使用装载机铲斗举升人员从事高处作业。

（四）事故性质认定

事故调查组调查认为：衢海船厂“5.9”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定和处理建议

（一）陈某某安全意识淡薄，违反操作规程站在装载机斗上进行高处作业，不慎掉落至修船场地，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人已死亡，不再追究其责任。

（二）衢海船厂虽然建立了安全生产责任制和安全管理制度但未落实到位；对员工安全生产教育和培训不到位，未能保证从业人员具备岗位必要的安全生产知识；未能有效开展事故隐患排查工作。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的规定，对事故的发生负有主要责任，建议由县应急管理局对其违法行为给予行政处罚。

（三）衢海船厂主要负责人颜某某未认真履行安全生产管理职责，安全管理不到位；未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的规定，对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局对其违法行为给予行政处罚。

（四）衢海船厂车船工王某某未能正确操作装载机，使用装载机铲斗举升人员从事高处作业，其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》的规定，对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局对其违法行为给予行政处罚。

五、安全防范措施

（一）衢海船厂要认真吸取这次事故教训，加强现场作业安全生产管理，严格落实各项规章制度，及时消除事故隐患；要加强对员工安全生产知识和安全操作规程的教育培训，提高员工安全防范意识和操作技能。狠抓从业人员安全教育培训，提高员工安全防范意识，及时阻止员工的违章违规行为，切实抓好各项工作，细化现场岗位管理，严防生产安全事故的发生。

（二）县经信局要进一步按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，督促企业认真履行安全生产责任，确保生产安全。

（三）衢山镇人民政府要针对企业安全生产的特点，切实采取有力措施，对事故发生单位实施全面整治。要求企业层层落实安全责任，健全安全监管网络，强化企业负责人、安全管理人员的责任意识和安全意识，从源头上堵塞安全生产漏洞，杜绝生产安全事故的发生。