2024年9月7日8时39分左右，岱山县新辉船舶工程服务有限公司在舟山市岱山县秀山乡的常石集团(舟山)造船有限公司2号码头停靠的“SS347”船3号货舱内发生一起高处坠落事故，造成一名作业人员受伤，于当日抢救无效死亡。事故直接经济损失约200万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规规定，县政府依法成立了由县应急管理局、县经济和信息化局、县公安局、县总工会等部门组成的事故调查组，并邀请县检察院派员参加，对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、现场勘察、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议及防范整改措施。

经调查认定，岱山县新辉船舶工程服务有限公司“9.7”一般高处坠落事故是一起因脚手架拆除作业人员操作不当，导致高处坠落造成人员伤亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

事故发生单位：岱山县新辉船舶工程服务有限公司。

事故发生时间：2024年9月7日8时39分左右。

事故发生地点：岱山县秀山乡常石集团(舟山)造船有限公司2号码头停靠的 SS347”船3号货舱。

事故类别：高处坠落。

事故伤亡情况：死亡1人。死者：刘某某，男，汉，安徽省涡阳县人。死者于2020年3月13日与岱山县新辉船舶工程服务有限公司签订劳动合同，从事脚手架安装拆除工作。

（一）事故发生单位情况

岱山县新辉船舶工程服务有限公司（以下简称新辉公司），系有限责任公司(自然人独资)，成立于2016年12月21日，注册地址为浙江省舟山市岱山县秀山乡秀南社区李家21号，法定代表人为张某某。经营范围：为船舶修造提供劳动服务（除中介）；船舶修造、修理，船舶涂装，船舶船舱装璜，脚手架搭建。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

常石集团(舟山)造船有限公司（以下简称常石公司），成立于2003年12月30日，注册地位于浙江省舟山市岱山县秀山乡热跳村。经营范围：十万吨级以下各种船舶建造，生产加工制造船舶分段、各种钢材构件，舱口盖等船舶设备和配件以及与之相关的设计和销售；自有设备设施的租赁；港口装卸；船舶相关技术服务；船舶设备及配件的批发。（涉及许可经营的凭许可证经营）

常石公司与新辉公司每年签订安全管理协议，将新辉公司作为班组进行统一管理，指导督促新辉公司开展员工三级安全教育。定期组织新辉公司员工、班组长和专职安全管理人员召开班组会议集中安全学习。今年，常石公司组织新辉公司开展了消防应急处置演练，让员工熟悉掌握突发事件的处理流程、应急处置能力，提升安全意识。定期对新辉公司的现场作业情况开展安全巡查，指导督促新辉公司做好隐患排查治理工作。

（二）事故发生经过

2024年9月7号早上8点40分左右，新辉公司员工刘某某在常石公司2号码头停靠的“SS347”船3号货舱UC9+T9合拢脚手架（高度约10m）进行拆除脚手架作业，在解挂在脚手架板上的安全网前，将安全带挂钩挂在内侧护栏上并移动到脚手架前端，由于内侧护栏的扎丝已被刘某某事先剪断，安全网被解开下落瞬间将刘某某手部缠住，刘某某身体失去平衡向外倾倒，人连同安全网、内侧护栏一起下落，下落过程中碰在船舱梯子保护结构上缓冲后掉落至舱底。

（三）事故现场勘察情况

事故发生地位于岱山县秀山乡常石公司2号码头停靠的“SS347”船3号货舱，该轮系新船于2024年8月23日下水，总长177.14m，宽度32.2m，型深15.4m。脚手架拆除作业点位于3号货舱隔舱壁靠近船头侧中间部位，脚手架距离货舱底部高度约10米，长度约21米，脚手板宽度约0.6米，双护栏高度1.2米，该处中间已拆除3跨约10米，事发处内外护栏均缺失，内侧固定护栏的立柱上有被剪断的扎丝。

（四）作业管理情况。

1.现场监护人员配备情况。新辉公司安全员吴某某已经相关安全法律法规、公司安全管理制度、操作规程等内容的安全生产教育培训。事故发生时吴某某正在“SS347”船3号货舱上方甲板巡查，新辉公司带班王某某在3号货舱底部监护，常石公司安全员戴某在“SS347”船上巡查，沈某某和周某某在2号码头巡查。

2.脚手架作业情况。新辉公司2024年9月6日接到常石公司脚手架课的派单任务，向脚手架课提交作业申请单经批准后开始拆除脚手架作业。刘某某持有高处作业（登高架设）特种作业证书，有效期至2026年7月22日，已经相关安全法律法规、公司安全管理制度、操作规程等内容的安全生产教育培训。

3.作业现场安全管理措施落实情况。新辉公司已建立高处作业、危险作业等管理制度、脚手架搭拆等操作规程。2024年上半年已开展2次防高坠专项安全教育培训。常石公司已制定了《分段脚手架作业操作顺序说明书》，明确了脚手架作业过程中的项目、顺序和要点。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况。

1.死亡人员情况

刘某某，男，汉，安徽省涡阳县人。

2.医院诊断结果

9月7日12时08分，刘某某经医生抢救无效被宣告死亡，死亡医学证明（推断）书：心跳呼吸停止，高处坠落。

3.直接经济损失情况

事故造成1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB 6721-1986)核定，事故直接经济损失为人民币160万元，其中:医疗费用1000元、丧葬及抚恤费用160万元、清理现场费用1000元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况。

事故发生后，新辉公司现场带班王某某立即拨打常石公司急救电话，新辉公司立即启动事故救援应急预案，将刘某某经常石公司救护车送至岱山第一人民医院，于当日12时08分经抢救无效死亡。

（二）事故信息接报情况。

事故发生后，2024年9月7日8时45分，新辉公司和秀山乡政府向岱山县政府和县应急管理局报告事故情况。

（三）事故善后处置情况。

9月12日,新辉公司与刘某某家属签订赔偿协议,赔偿死者家属160万元。

（四）事故应急处置评估。

事故单位在发现事故后第一时间展开救援，启动应急预案。事故发生后,秀山乡政府及有关部门组织开展事故调查和善后处置工作,履行了相关应急处置责任。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1、新辉公司脚手架拆除作业人员刘某某操作不当，将安全带挂在未有效固定的护栏上，手部被松解开的安全网缠住，安全带失效坠落至舱底受伤。

（二）事故暴露出的主要问题

1、新辉公司未如实记录安全生产教育和培训情况；未对本单位从业特性开展相应的应急预案演练；未能有效落实本单位全员安全生产责任制；安全生产费用未在成本中据实列支。

2、新辉公司法定代表人张某某未认真履行安全生产管理职责，安全管理不到位；未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未能有效组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

四、事故责任认定和处理建议

（一）新辉公司脚手架拆除作业人员刘某某操作不当，将安全带挂在未有效固定的护栏上，手部被松解开的安全网缠住，安全带失效坠落至舱底受伤。对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不再追究相关责任。

（二）新辉公司未如实记录安全生产教育和培训情况；未对本单位从业特性开展相应的应急预案演练；未能有效落实本单位全员安全生产责任制；事故隐患排查情况未及时向从业人员通报；安全生产费用在未在成本中据实列支。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、《中华人民共和国安全生产法》八十一条、《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第二款的规定，对事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建议由县应急管理局对其违法行为给予行政处罚。

（三）新辉公司法定代表人张某某未认真履行安全生产管理职责，安全管理不到位；未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未能有效组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、五、六项，对事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由县应急管理局对其违法行为给予行政处罚。

五、属地政府和行业主管部门履职情况

（一）秀山乡政府作为属地政府，乡领导10次带队开展安全生产检查。于年初召开全乡安全生产工作会议，签订年度安全生产责任书，进一步压实乡镇监管责任和企业主体责任。秀山乡应急办今年以来对常石公司及其外协单位共开展安全检查14次，排查整改一般安全隐患56处并均按期督促整改到位。对3家外协单位作出行政处罚3起，共计罚金2.1万元。日常对于常石公司及外协单位应急演练、员工三级安全教育培训、隐患排查开展指导帮扶，秀山乡已基本履职到位。

（二）岱山县经信局作为行业主管部门，已印发《岱山县船舶修造行业高质量发展工作实施方案》,根据市船舶修造企业综合评价细则对企业精准分类，实施“一企一策”，上半年已会同县应急局、县环保局等单位对船舶行业进行全覆盖检查，督促船企做好整改提升工作，督促指导船企落实《船厂高处作业安全规程(CB 3785-1997)》等规范标准，县经信局已基本履职到位。

六、安全防范措施

（一）新辉公司要认真吸取这次事故教训，加强现场作业安全生产管理，严格落实各项规章制度，及时消除事故隐患；要加强对员工特别是高处作业人员安全生产知识和安全操作规程的教育培训，提高员工安全防范意识和操作技能。狠抓从业人员安全教育培训，提高员工安全防范意识，切实抓好各项工作，细化现场岗位管理，严防生产安全事故的发生。

（二）常石公司要加强对业务外包单位的管理和考核，加强对现场的巡查和监督力度，督促各参建单位严格依照安全生产相关法律法规进行生产，落实好现场危险危害因素辨识分析、安全防护措施落实以及相关内部审签手续。高度重视高空作业安全管理工作，确保高处作业人员等特种作业人员具备上岗资质或者技能，身体状况和劳动防护用品配备符合安全作业要求，及时消除事故隐患，杜绝生产安全事故的发生。

（三）县经信局要进一步按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，督促企业认真履行安全生产责任，确保生产安全。

（四）秀山乡政府要针对企业安全生产的特点，切实采取有力措施，对事故发生单位实施全面整治。要求企业层层落实安全责任，健全安全监管网络，强化企业负责人、安全管理人员的责任意识和安全意识，从源头上堵塞安全生产漏洞，杜绝生产安全事故的发生。