2024年8月9日1时40分左右，岱山顺禾船务工程有限责任公司在舟山市岱山县衢山镇的浙江友联修造船有限公司3＃泊位“博科斯诺登”轮2＃货舱内发生一起其他伤害事故，造成一名作业人员受伤，于当日抢救无效死亡。事故直接经济损失约200万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规规定，县政府依法成立了由县应急管理局、县经济和信息化局、县公安局、县总工会等部门组成的事故调查组，并邀请县检察院派员参加，对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、现场勘察、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议及防范整改措施。

经调查认定，岱山顺禾船务工程有限责任公司“8.9”一般其他伤害事故是一起因高空作业车驾驶人员操作不当，致使高空车作业平台在上升过程中与货舱连接甲板T型材发生碰撞未有效触发急停装置，防撞横杆与连接甲板T型材挤压变形，导致作业平台上其他作业人员被高空车作业平台护栏和防撞横杆挤压造成人员伤亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

事故发生单位：岱山顺禾船务工程有限责任公司。

事故发生时间：2024年8月9日1时40分左右。

事故发生地点：岱山县衢山镇浙江友联修造船有限公司3号泊位“博克斯诺登”轮的2号货舱。

事故类别：其他伤害。

事故伤亡情况：死亡1人。死者：林某某，男，汉，山东省五莲县人。死者于2024年1月27日与岱山顺禾船务工程有限责任公司签订劳动合同，从事打砂工作。

（一）事故发生单位情况

岱山顺禾船务工程有限责任公司（以下简称顺禾公司），系自然人投资或控股企业，成立于2006年4月3日，注册地址岱山县衢山镇枕头山村岳后弄25号，法定代表人为金某某。经营范围：船舶涂装；管道、金属结构安装；高压水清洗；超高压水除锈；水机租赁；为船舶修造提供劳动服务（不含劳务派遣及中介）。（依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

浙江友联修造船有限公司（以下简称友联公司），系顺禾公司生产使用的高空作业车所有者单位，成立于2007年05月30日，注册地位于浙江省舟山市岱山县衢山镇岛扎村潮头门岙。经营范围包括船舶和海洋工程装备设计、制造、修理、改装、翻新、拆除、销售及提供相关服务；海洋平台上部模块加工制造；机械设备设计、制造及安装；陆用、船用金属结构件及船舶配件的生产销售；船舶及海洋工程修造代理；为船舶提供码头设施和货物装卸服务；从事货物及技术进出口业务；生产海上安全救生设备；从事港区拖轮拖带业务；仓储业务（不含危化品）。（涉及国家规定实施准入特别管理措施的除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 

友联公司与顺禾公司每年签订安全管理协议，将顺禾公司作为班组进行统一管理，指导督促顺禾公司开展员工三级安全教育。定期组织顺禾公司员工、班组长和专兼职安全管理人员召开班组会议集中安全学习。今年，友联公司组织顺禾公司开展了有限空间中毒窒息应急处置演练，高空车应急急停操控演练等，让员工熟悉掌握突发事件的处理流程、应急处置能力，提升安全意识。定期对顺禾公司的现场作业情况开展安全巡查，指导督促顺禾公司做好隐患排查治理工作。

友联公司高空车管理情况：制定了《高空车操作保养规程》，明确了相关部门及人员的职责，明确了设备保养维修要求、安全环保管理要求。按照《高空车操作保养规程》要求，开展高空车日常维修和保养工作，具体包括日常检查、交接车检查确认、一级保养、二级保养等维保检查工作。

（二）事故发生经过

2024年8月8日下午5时30分，顺禾公司打砂工林某某和高空作业车驾驶员徐某富开始上夜班,8月9日零时左右,林某某和徐某富两人登上16#高空作业车作业平台在“博克斯诺登”轮2#货舱内打砂，作业时林某某位于徐某富左侧,徐某富负责操作机器,两人从船舱底部开始往上打砂。凌晨1时30分左右,两人打砂到了船体上斜坡的翻井处,此时高空车作业平台在缓慢往上升,高空车作业平台防撞横杆顶部碰撞到连接甲板T型材，当时徐某富的砂帽被防撞横杆压住了,徐某富意识到不对,就赶紧蹲下来，从砂衣中脱离出来。徐某富发现林某某的背部被高空车作业平台护栏和已变形的防撞横杆挤压住了,高空车作业平台还在往上升,赶紧操作机器把高空车作业平台停住随后操作往下降。

徐某富用手推林某某感觉他没反应,然后徐某富就打电话给带班徐某磊,让他把砂枪停了,并把林某某出事的事情告诉了现场带班徐某磊,之后徐某富操作机器把作业平台降到货舱底部,徐某磊也到了货舱，就和徐某富两个人把林某某的砂衣和砂帽脱掉了。约凌晨1时44分徐某磊拨打了120救护车并报告了公司现场负责人吴某某，同时联系了门机吊笼把林某某从货舱吊到了船外码头地面上,几分钟后,救护车就赶到现场把林某某送到岱山县第二人民医院抢救。

（三）事故现场勘察情况

事故发生地位于岱山县衢山镇友联公司3号泊位“博克斯诺登”轮的2号货舱，该轮系利比里亚籍散货轮，总长179.97m，宽度29.8m，型深15m，2024年8月1日进入友联公司维修。打砂作业点位于2号货舱左舷靠前舱壁，与高空作业车工作平台碰撞挤压的连接甲板T型材面板宽度0.2m，深度0.77m，长度4.2 m，距离地面12.23 m，事发现场高空作业车型号为CGJ-PS-26B，生产厂家为南京晨光水山电液特装有限公司，额定载荷250KG，最大作业高度26.5m，最大作业半径19m，工作平台长1.5m，宽0.8m,护栏高度1m，原护栏基础上加装了高0.9m、宽1m的防撞横杆，防撞横杆顶部外沿扩展出长1m，宽0.3m的防撞面，发生事故的高空作业车工作平台防撞横杆变形严重。

（四）作业管理情况

1.现场监护人员配备情况。顺禾公司现场监护人肖某某已经相关安全法律法规、公司安全管理制度、操作规程等内容的安全生产教育培训。事故发生时肖某某正在“博克斯诺登”轮2号货舱上方甲板巡查。

2.高空作业车作业审批情况。顺禾公司2024年8月8日至2024年8月18日的《高空作业车作业审批表》中现场监护人肖某某、作业人员林某某、驾驶人员徐某富，与实际监护人、作业人员、驾驶人员相符。徐某富持有高处作业证，林某某未持有高处作业证。友联公司单船主管宋某某和单船总管袁某分别在审批表对安全条件作了签字确认。

3.作业现场安全管理措施落实情况。顺禾公司监护人和友联公司审查人员未在作业审批表中和对“博克斯诺登”轮2号货舱连接甲板T型材等作业环境提出风险辨识并落实管控措施。

4.友联公司高空作业车维保情况。（1)16#高空车于2024年5月3日至5月30日进行二级保养。(2)、16#高空车于2024年6月13日进行了一级保养。(3)、16#高空车于8月7日完成上一坞次作业回到维修场地，维保人员对该车进行了日常检查。8月8日下午5点左右，交车给顺禾公司领班，按照《高空作业车检查表》逐项检查，并由双方签字确认。(4)、2024年8月13日，在第三方安全服务筑安公司，安环部、设备部、涂装车间、施工队等相关人员及当事司机共同见证下，对16#高空车进行了操作试验，脚踏开关、操作手柄、急停按钮、防碰撞限位等装置均安全有效。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死亡人员情况

林某某，男，汉，山东省五莲县人。

2.医院诊断结果

8月9日3时05分，林某某经医生抢救无效被宣告死亡，死亡医学证明（推断）书：死亡原因为心脏外伤和胸部外伤。

3.直接经济损失情况

事故造成1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB 6721-1986)核定，事故直接经济损失为人民币200万元，其中:医疗费用1000元、丧葬及抚恤费用200万元、清理现场费用1000元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

事故发生后，顺禾公司现场带班徐某磊立即拨打120急救电话，岱山顺禾船务工程有限责任公司立即启动事故救援应急预案，将林某某经120救护车送至岱山第二人民医院，于当日凌晨3时05分经抢救无效死亡。

（二）事故信息接报情况

事故发生后，2024年8月9日凌晨2时30分，岱山顺禾船务工程有限责任公司和衢山镇人民政府向岱山县人民政府和县应急管理局报告事故情况。

（三）事故善后处置情况

8月12日,顺禾公司与林某某家属签订赔偿协议,赔偿死者家属200万元。

（四）事故应急处置评估

事故单位在发现事故后第一时间展开救援，启动应急预案。事故发生后,衢山镇政府及有关部门组织开展事故调查和善后处置工作,履行了相关应急处置责任。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1、顺禾公司高空作业车驾驶人员徐某富操作不当，致使高空车作业平台在上升过程中与货舱连接甲板T型材发生碰撞未有效触发急停装置，防撞横杆与连接甲板T型材挤压变形，导致作业平台上作业人员林某某被高空车作业平台护栏和防撞横杆挤压后受伤。

（二）事故暴露出的主要问题

1、顺禾公司未健全高空车安全技术操作规程，未对高空车作业环境有效开展风险辨识并落实管控措施，未根据作业环境并按实际要求和高空作业车技术状况合理安排高空作业车作业；未如实记录安全生产教育和培训情况；未能有效开展事故隐患排查工作，及时发现并消除事故隐患。

2、顺禾公司法定代表人金某某未认真履行安全生产管理职责，安全管理不到位；未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

3、顺禾公司高空作业车驾驶人员徐某富和打砂工林某某工作中未及时发现高空车作业平台上升和周边环境变化情况。

4、顺禾公司现场监护人肖某某事故发生时未在“博克斯诺登”轮2号货舱安全监护到位，未对“博克斯诺登”轮2号货舱连接甲板T型材等作业环境开展风险辨识并落实管控措施。

5、友联公司单船主管宋某某和单船总管袁某对顺禾公司2024年8月8日至2024年8月18日的《高空作业车作业审批表》安全条件予以确认并审批，但未对相关安全隐患进一步排查，未提出改进安全生产管理的建议。

四、事故责任认定和处理建议

（一）顺禾公司未健全高空车安全技术操作规程，未对高空车作业环境有效开展风险辨识并落实管控措施，未根据作业环境并按实际要求和高空作业车技术状况合理安排高空作业车作业；未如实记录安全生产教育和培训情况；未能有效开展事故隐患排查工作，及时发现并消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建议由县应急管理局对其违法行为给予行政处罚。

（二）顺禾公司高空作业车驾驶人员徐某富操作不当，致使高空车作业平台在上升过程中与货舱连接甲板T型材发生碰撞未有效触发急停装置，防撞横杆与连接甲板T型材挤压变形，导致作业平台上作业人员林某某被高空车作业平台护栏和防撞横杆挤压后受伤。对事故的发生负有直接责任，建议县应急管理局将徐某富依法移送公安部门立案调查。

（三）顺禾公司打砂工林某某工作中未及时发现高空车作业平台上升和周边环境变化情况，导致本人被高空车作业平台护栏和防撞横杆挤压后受伤。对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不再追究相关责任。

（四）顺禾公司法定代表人金某某未认真履行安全生产管理职责，安全管理不到位；未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，对事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由县应急管理局对其违法行为给予行政处罚。

（五）顺禾公司现场监护人肖某某事故发生时未在“博克斯诺登”轮2号货舱安全监护到位，未对“博克斯诺登”轮2号货舱连接甲板T型材等作业环境开展风险辨识并落实管控措施。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项的规定，对事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定建议由县应急管理局对其违法行为给予行政处罚。

（六）友联公司单船主管宋某某对顺禾公司2024年8月8日至2024年8月18日的《高空作业车作业审批表》安全条件予以确认并审批，但未对相关安全隐患进一步排查，未提出改进安全生产管理的建议。对事故的发生负有责任，建议友联公司对其进行处罚。

（七）友联公司单船总管袁某对顺禾公司2024年8月8日至2024年8月18日的《高空作业车作业审批表》安全条件予以确认并审批，但未对相关安全隐患进一步排查，未提出改进安全生产管理的建议。对事故的发生负有责任，建议友联公司对其进行处罚。

五、属地政府和行业主管部门履职情况

（一）衢山镇政府作为属地政府，镇领导6次带队开展安全生产检查。于年初召开全镇安全生产工作会议，签订年度安全生产责任书，进一步压实乡镇监管责任和企业主体责任。衢山镇应急办今年以来对友联公司及其外协单位共开展安全检查14次，排查整改一般安全隐患33处并均按期督促整改到位。对2家外协单位作出行政处罚2起，共计罚金1.8万元。日常对于浙江友联及外协单位应急演练、员工三级安全教育培训、隐患排查开展指导帮扶，衢山镇已基本履职到位。

（二）岱山县经信局作为行业主管部门，已印发《岱山县船舶修造行业高质量发展工作实施方案》,根据市船舶修造企业综合评价细则对企业精准分类，实施“一企一策”，上半年已会同县应急局、县环保局等单位对船舶行业进行全覆盖检查，督促船企做好整改提升工作，督促指导船企落实《船厂高处作业安全规程(CB 3785-1997)》等规范标准，县经信局已基本履职到位。

六、安全防范措施

（一）岱山顺禾船务工程有限责任公司要认真吸取这次事故教训，加强现场作业安全生产管理，严格落实各项规章制度，及时消除事故隐患；要加强对员工特别是高处作业人员安全生产知识和安全操作规程的教育培训，提高员工安全防范意识和操作技能。狠抓从业人员安全教育培训，提高员工安全防范意识，切实抓好各项工作，细化现场岗位管理，严防生产安全事故的发生。

（二）浙江友联修造船有限公司要加强对业务外包单位的管理和考核，加强对现场的巡查和监督力度，督促各参建单位严格依照安全生产相关法律法规进行生产，落实好现场危险危害因素辨识分析、安全防护措施落实以及相关内部审签手续。高度重视高空作业车安全管理工作，建议根据实际情况加强高空作业车安全设施的技术改造，确保高处作业人员等特种作业人员具备上岗资质或者技能，身体状况和劳动防护用品配备符合安全作业要求，及时消除事故隐患，杜绝生产安全事故的发生。

（三）县经信局要进一步按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，督促企业认真履行安全生产责任，确保生产安全。

（四）衢山镇人民政府要针对企业安全生产的特点，切实采取有力措施，对事故发生单位实施全面整治。要求企业层层落实安全责任，健全安全监管网络，强化企业负责人、安全管理人员的责任意识和安全意识，从源头上堵塞安全生产漏洞，杜绝生产安全事故的发生。