2021年6月12日13点30分左右，岱山县博翔建筑工程队在岱山县第一人民医院门诊大楼玻璃顶维修工地发生一起高处坠落事故，造成一名作业人员死亡。事故直接经济损失约130万元。

接到事故报告后，县应急管理局、县住建局、县公安局、县总工会、县监委等部门组成了事故联合调查组并邀请县检察院派员参加，对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议及防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位情况

岱山县博翔建筑工程队，系个体工商户，2019年12月19日经岱山县市场监督管理局批准注册成立，注册地址浙江省舟山市岱山县高亭镇安澜路68号三楼，法定代表人为王国光。经营范围：一般项目：建筑材料批发；室内装饰装修(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。许可项目：各类工程建设活动(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。

（二）事故现场勘察情况

事故发生地位于岱山县第一人民医院门诊大楼玻璃屋顶东北侧，屋顶距离门诊大厅一楼12米，门诊大楼玻璃屋顶由77个玻璃四棱锥构成，四棱锥有4块边长1.5米的等边三角形组成，锥顶向上，屋顶共有3个玻璃四棱锥各缺少一块三角形玻璃。

（三）死亡人员情况

死者李某某，男，汉族，安徽省阜阳市人。死者是从事不锈钢、铝合金等加工行业的，岱山县博翔建筑工程队在岱山县第一人民医院门诊大楼玻璃顶维修工程涉及不锈钢包边项目，把不锈钢包边项目承包给死者。未与工程队签订劳动合同和安全协议。

二、事故发生经过、救援及报告情况

（一）事故发生经过

2021年6月12日13点左右，王某某、翁某某、李某某三人从岱山县第一人民医院门诊楼四楼电脑机房走出去到水泥平台，准备更换不锈钢挡水条和破损的玻璃，李某某从玻璃顶的南边绕到东侧去干活，过了半小时左右，门诊大厅有人喊人掉下来了，发现李某某已摔落至门诊大厅一楼地面，随即王某某和翁某某马上下楼把李某某送到了急救室，医院的保安拨打了110，警察和法医随即到达现场。

（二）事故救援情况

事故发生后，岱山县博翔建筑工程队立即组织人员展开救援，将李某某送至岱山县第一人民医院，经抢救无效死亡。

（三）事故报告情况

事故发生后，岱山县博翔建筑工程队向岱山县人民政府和县应急管理局报告事故情况。

三、事故原因分析、伤害分析和性质认定

（一）事故伤害分析

1、受伤部位：全身。

2、受伤性质：多伤害。

3、伤害方式：由高处坠落平台。

4、起因物：人站立面（屋顶）。

5、致害物：地面。

6、人的不安全行为：李某某安全意识淡薄，高处临边作业未挂安全带，违反高处作业安全管理规定。

7、物的不安全状态：屋顶移除旧玻璃后未设置有效的防掉落设施。

（二）直接原因

李某某安全意识淡薄，高处作业未挂安全带，违反高处作业安全管理规定作业，移除旧玻璃后未设置有效的防掉落设施，从玻璃安装框架处掉落至地面死亡。

（三）间接原因

岱山县博翔建筑工程队投资人对保证安全生产所必需的资金投入不足，安全教育培训不到位，安全管理制度不健全、不规范；未能有效开展事故隐患排查工作，及时消除生产安全事故隐患。

（四）事故性质认定

事故调查组调查认为：岱山县博翔建筑工程队“6.12”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定和处理建议

（一）李某某安全意识淡薄，高处作业未挂安全带，违反高处作业安全管理规定作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人已死亡，不再追究其责任。

（二）岱山县博翔建筑工程队投资人对保证安全生产所必需的资金投入不足，安全教育培训不到位，安全管理制度不健全、不规范；未能有效开展事故隐患排查工作，及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》的规定，对事故的发生负有主要责任，建议由县应急管理局对违法行为给予行政处罚。

五、安全防范措施

（一）岱山县博翔建筑工程队要认真吸取这次事故教训，举一反三，建立健全各项安全生产规章制度，加强现场作业安全生产管理，严格落实劳保防护用品采购、发放管理制度，及时消除事故隐患；要加强对员工安全生产知识和安全操作规程的教育培训，确保未经安全生产教育和培训合格的员工不得上岗作业，提高员工安全防范意识和操作技能，严防事故发生。

（二）行业相关部门要加大执法力度，要对辖区内在建的建设项目进行一次专项检查，按照生产安全事故四不放过的原则，强化安全生产检查和事故隐患排查治理力度，督促企业进一步落实生产经营单位主体责任，责任到人，落实到位，防止类似的事故再次发生。