某船舶工程服务公司二氧化碳窒息事故案例分析
2014年2月25日，浙江某海运公司（以下简称甲公司）所属船（以下简称1号船）在某船舶工程服务有限公司（以下简称乙公司）修理期间，发生二氧化碳窒息事故，造成1人死亡。
一、事故发生经过
（一）事故发生经过。
2014年2月25日中午，某船舶技术服务公司（以下简称丙公司）员工刘某某、乐某某在号轮三副张某某的陪同下，对该船消防设施进行检测。14：20左右，检测工作进行到二氧化碳灭火系统时，打开二氧化碳室内遥控施放箱门，该系统报警装置不能正常发出声光报警信号。14:30左右，在查找无报警信号原因过程中，乐某某不慎误按了二氧化碳灭火系统“启动”按钮，导致二氧化碳灭火系统启动，瞬间大量二氧化碳在机舱终端释放，机舱内作业的约20名工人，除3人被困舱内，其余人员逃出舱外。
二、事故现场勘察及伤害分析
（一）事故现场勘察情况。
号船二氧化碳室位于甲板一层，室内有二氧化碳钢瓶四组。其中供机舱灭火之用二氧化碳钢瓶两组共计22瓶，每一组有两瓶瓶头均插上保险销（二氧化碳未释放），其余18瓶瓶头保险销均被拔出（瓶内二氧化碳已释放）。供机舱灭火之用二氧化碳遥控施放箱位于二氧化碳室内舱壁上，箱内装有两个黑色氮气瓶，左边为施放阀控制气瓶，右边为二氧化碳控制气瓶，右上角装有电启动等按钮，上下两排，上排自左至右分别为绿色电源指示灯和黑色电源指示开关，下排从左到右分别为绿色启动按钮、蜂鸣器和红色停止按钮。施放箱右侧装有施放阀（二氧化碳通过管道集中施放至机舱的阀门），阀上装有手动柄，通过转动手柄可以切断机舱风机供电和油路系统。
机舱自上而下共分三层，每层层高约3米，第一层主要为管路系统，第二层主要安装有三台辅机，第三层为主机，第二、三层分别装有二氧化碳灭火系统多个释放终端（释放二氧化碳的喷嘴）和声光报警器。
（二）事故伤害分析。
1.起因物：二氧化碳灭火系统报警装置不能正常发出声光报警。
2.致害物：二氧化碳。
3.受伤性质：窒息。
4.不安全状态：（1）用于机舱灭火的22只二氧化碳气瓶有18只气瓶的瓶头阀保险销处于解锁状态。（2）二氧化碳灭火系统报警装置不能正常报警。
5.不安全行为：检测人员忽视二氧化碳灭火系统操作说明，不慎操作启动按钮。
三、事故发生原因和性质
（一）直接原因。
1.乐某某误操作二氧化碳灭火系统启动按钮，导致系统内二氧化碳通过管道释放至机舱内，造成机舱内作业人员窒息死亡。
2. 用于机舱灭火的22只二氧化碳气瓶有18只气瓶的瓶头阀保险销处于解锁状态。
3.二氧化碳灭火系统报警装置不能正常报警。正常情况下，在打开二氧化碳遥控施放箱时，该系统设在机舱内的二氧化碳报警装置应当发出声光报警信号。
（二）间接原因。
1. 乙公司未认真履行统一协调和监督管理职责。根据协议，双方应共同落实具体施工安全措施后方可进行施工，并各派消防监督员和安全监督员巡回检查，共同督促甲乙双方做好安全消防工作，但瑞发公司既未督促兴港海运公司依照协议要求制定具体施工方案，又未督促其落实有关安全生产管理人员，安全管理上存在缺陷。
2. 甲公司检测作业安全生产主体责任落实不够到位。兴港海运公司将二氧化碳灭火系统检测作业委托给了有资质的专业检测人员，但过于依赖被委托方，而忽视本单位的安全管理责任。
（三）事故性质。经事故调查组调查认定，瑞发公司“2.25”二氧化碳窒息事故，是一起一般生产安全责任事故。
四、安全防范措施
（一）甲公司。要认真剖析事故原因，深刻汲取事故教训，落实好安全生产主体责任，加强生产作业组织领导，认真履行自修项目作业过程中统一协调、管理职责；在将生产经营项目、场所、设备发包、出租的，务必与承包单位、承租单位签订安全生产协议，明确各方对事故隐患排查、治理和防控的管理职责，并向从业人员如实告知该作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；要有针对性地制定出船舶二氧化碳室使用管理规定，及时消除因管理疏忽而引发的生产安全事故隐患；加强与外协施工单位人员沟通交流，针对危险性较大作业，应当制定施工方案，采取必要的安全防范措施，防止事故发生。
（二）乙公司。要认真落实企业安全生产主体责任，加强对事故隐患排查、治理和防控，在承接船舶修理作业过程中，对船东方自修项目作业过程中的安全生产管理要履行统一协调和监督管理职责，签署有关安全生产协议时，不得免除安全生产法律法规规定的职责。
（三）丙公司。要以此次事故为教训，加大对从业人员安全教育培训力度，使其牢固树立安全意识，按规定配备专职或兼职安全管理人员，主要负责人和安全管理人员要进行相应的安全管理培训，要制定固定式二氧化碳灭火系统检测安全操作规程，突出安全防范措施，规范作业流程，并督促检测人员严格执行，确保安全生产。
（四）港航管理局。要认真落实安全生产监管责任，加大对行业安全生产指导检查力度，督促企业落实各项安全措施，预防和遏制各类事故发生。