民营医院用他人医保卡办理虚假住院用于违法犯罪活动的定性与法律适用
信息来源: 岱山县公安局 发布日期: 2022- 11- 22 09: 50 浏览次数:


【案情简介】

    20216月,邳州市公安局接医疗保障局移交骗取医疗保障金线索。经查,邳州福康护理院于20211月成立,实际经营者和负责人为田某宏,自医院成立以来,田某宏安排医院职工桑某、田某、胡某立、沈某等人以发放免费体检卡、介绍他人来体检有奖励等手段吸引不特定人员来院体检;同时院长田某宏安排收费室田某梅、杜某红负责用体检人员、门诊病人的医保卡在医疗保险统筹基金系统上办理虚假住院,用于骗取医疗保障金;在田某宏的授意下,业务院长胡某立负责病案审核,医生沈某、齐某荣,护士宋某、张某、闫某丽等人负责伪造病案材料,以备医保局检查。自202119日至202163日期间,犯罪嫌疑人田某宏经营的邳州福康护理院共接诊1072例次,涉及803人,以用他人医保卡办理虚假住院手段骗取医疗保障金共计150余万元。20216月,邳州市公安局以涉嫌诈骗罪对田某宏等11名犯罪嫌疑人采取刑事强制措施,2021722日,邳州市人民检察院对本案田某宏、田某梅、杜某红等三名主犯批准逮捕。

【案件评析】

医保基金是人民群众的“救命钱”,守护基金安全,依法打击医保基金领域欺诈骗保犯罪行为是公安机关的法定职责,本案在侦办过程中,有以下经验值得借鉴:

一是明确案件性质,提供侦查指引。案件线索接受之初,办案人员对于本案的定性存在意见分歧。部分办案人员的观点是嫌疑人涉嫌保险诈骗罪,也有部分办案人员的观点是嫌疑人涉嫌诈骗罪。本案中田某宏通过其成立的民营医院(邳州福康护理院)为他人办理虚假住院,套取医疗保障金,同时安排人员伪造病案材料以应对医疗监管部门检查,犯罪活动具有组织严密、分工明确、隐蔽度高、欺骗性强的特点。办案人员经认真审查前期收集的案件证据材料,细致分析已掌握的案件事实情况,深入研究相关法律法规及解释规定,依据全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释即“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”,最终将案件性质明确为涉嫌诈骗罪,为案件的进一步侦查指明了方向。

    二是规范法律适用,确保程序合法。本案中田某宏成立邳州福康护理院,通过邳州福康护理院与邳州市医疗保障基金管理中心签订徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议,后用他人医保卡办理虚假住院骗取医疗保障金,综合评判本案的犯罪主体实际为单位。但单位不能成为诈骗罪的犯罪主体,本案不成立单位犯罪。根据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条规定,诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的,应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定:“诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产”。因该案涉案金额150余万元,属数额特别巨大,主犯应处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。鉴于案件的严重后果和重大社会影响,办案人员通过严格执行讯问过程同步录音录像、法律援助辩护等程序,并商请检察院提前介入,听取检察部门的办案建议和意见,确保案件办理质量经得起检验。

    三是惩罚教育并举,强制措施得当。作为福康医疗院的实际控制人,田某宏提出了通过伪造病案材料方式骗取医疗保障基金的犯罪构想,并指示、授意业务院长胡某立,医生沈某、齐某荣,检验、影像科田某、桑某,护士闫某丽、宋某、张某等人招揽他人到医院体检、留取医保卡、操作虚假住院、伪造病案材料,报销骗取医疗保障基金。除部分积极参与犯罪过程的工作人员外,多数嫌疑人在犯罪过程中起到的均是次要和辅助作用。为了贯彻宽严相济的刑事政策,除对福康医院实际控制人田某宏、具体负责伪造、整理病案材料、操作报销手续的田某梅、杜某红采取刑事拘留强制措施,其他参与人员在认罪认罚的基础上均办理了取保候审强制措施。目前,参与伪造病案材料人员涉及到医院多个部门人员,包括院长田某宏、田某梅、杜某红已因涉嫌诈骗被当地检察机关批准逮捕。案件办理过程中,在惩罚与教育并举的办案思路指引下,对犯罪嫌疑人采取强制措施得当,被取保候审人员除主动交代自己的犯罪事实以外,还主动配合公安机关收集书证、查找证人,并劝投其他犯罪嫌疑人,极大程度地降低了案件办理成本、提高了案件办理效率。

【典型意义】

    近年来,一些不法分子受利益驱动,利用医疗保险统筹基金管理的漏洞骗领医保基金,特别是一些民营医院的经营者参与骗保,严重影响医保基金的安全和医疗保险改革的稳步推进。公安机关在该案的办理过程中,严格按照《中华人民共和国刑法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规,强化与医疗保障、药监、审计等部门协作配合,增强了打击医保诈骗的整体合力,遏制了案件高发多发态势,同时也促进了机制建设,对办案中发现的隐患漏洞,及时通报了有关部门,促进其完善监管机制,强化源头防范。该案件的办理为公安机关部署开展打击欺诈骗保专项整治行动提供了指引,同时也生动地向社会公众宣传了医保基金使用、监管政策,实现了良好的法律效果和社会效果。