青岛风海船务工程服务有限公司“8.13”窒息一般生产安全事故调查报告
发布日期:2017-12-04 浏览次数:

       2017年8月13日下午13点30分左右,青岛风海船务工程服务有限公司在浙江省岱山县海舟修造船有限公司作业时发生一起CO2气体泄漏事故,造成两名工人窒息死亡。事故直接经济损失约60万元。 接到事故报告后,县安监局、县经信局、县公安局、县总工会等部门组成了事故联合调查组并邀请县监委、县检察院派员参加,对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故发生单位情况。 青岛风海船务工程服务有限公司系有限责任公司,法定代表人为迟某某,注册资本叁佰万元整。经营范围:船舶配件零售,货物进出口,除锈清洗,船舶维修,经济信息咨询服务。营业期限2004年7月至2024年7月。 浙江省岱山县海舟修造船有限公司系有限责任公司,法定代表人为何某,注册资本贰亿贰仟伍佰万元整。经营范围:船舶修造,机械加工,钢结构制造,经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备零配件、原辅材料的进口业务(国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外),普通货物仓储,钢材销售。 出事船系巴拿马籍贝拉集装箱船。船东代理为新加坡船队船舶管理公司。该船于8月5号进海舟公司船坞进行修理,修理项目主要有打揽桩改造、外板油漆等。该船的CO2室和救生艇的维修由船方承包给青岛风海船务工程服务有限公司。

(二)事故现场勘察情况。 该船共有两间CO2室,位于舵机房的左右舷。出事室位于舵机房的左舷,舱室容积约为667立方米。室内共有153个CO2瓶,分2排7组排列,其中右排第一组20瓶CO2已全部释放,第四组中的一瓶也已全部释放。右排第一组的20瓶连接气瓶与管道的释放管上端接头已全部拆除,下端有一瓶软管的接头已被拆开,其余均未拆除,瓶与瓶之间的控制管已拆除,20瓶均未上保险扣。部分软管损坏严重,上部分瓶身外部有被外力甩过的斑点状痕迹。软管长度为37公分,瓶与瓶间距分别为30公分和90公分,CO2 瓶高度150公分,直径为26公分。该CO2室地上有3个倒立的油漆桶,为工人作业时站立所用。 事故救援时王兆普倒在另一排的第一组气瓶前,沈涵倒在第二组气瓶旁。

(三)死亡人员情况。 死者王某某,男,汉族。其持有船级社培训证书,证书编号CCS/IACS。 死者沈某,男,汉族。

二、事故发生经过、救援及报告情况

(一)事故发生经过。 2017年8月13日下午13点左右,青岛风海船务工程服务有限公司带班王某和沈某、朱某三人在贝拉轮的舵机房下CO2室进行气瓶管子更换。当时朱某拆第一排第一组瓶与瓶之间的控制管,沈某拆第四排瓶与管道之间的释放管,王某某在打电话,十几分钟后王某某打完电话就开始拆第一排第一组的释放管。13时30分左右,朱某拆第二排的控制管。突然,朱某听到“嘭”的声音,接着舱室里全是烟雾,于是朱某连忙摸着从直梯逃出来大声喊救命。在甲板上的船员听到后带上呼吸机进到舱室进行救援,后岱山县消防大队人员赶到,一起把两人从CO2室救出。

(二)事故救援情况。 事故发生后,公司员工、船员和消防人员立即展开救援,把两名工人从CO2室救出,两名工人当场死亡。

(三)事故报告情况。 事故发生后,浙江省岱山县海舟修造船有限公司向岱山县人民政府和县安监局报告事故情况。

三、事故原因分析、伤害分析和性质认定

(一)事故伤害分析。 1.受伤部位:全身。 2.受伤性质:窒息。 3.伤害方式:窒息。 4.起因物:CO2。 5.致害物:CO2。

(二)原因分析。 直接原因: 王某某违章作业,在瓶阀未插上安全销的情况下拆除连接管路那头的释放管,拆的过程中没有同时拆掉连接气瓶那头的释放管,释放管晃动,导致瓶阀打开,造成CO2泄漏。 间接原因: 1.青岛风海船务工程服务有限公司虽然建立了安全生产责任制和安全管理制度,但未落实到位,员工安全教育不到位。 2.青岛风海船务工程服务有限公司总经理冯某某组织制定了本单位的安全生产规章制度和操作规程,但未落实到位;安全检查不到位,未能及时发现工人违规作业的事故隐患。 3.浙江省岱山县海舟修造船有限公司对青岛风海船务工程服务有限公司的维修工作未落实有效监管,对在修船舶的维修项目未进行全面了解,未及时发现事故隐患;对外包员工未进行培训教育。 4.浙江省岱山县海舟修造船有限公司单船主管詹某某安全检查不到位,对贝拉船工人作业情况不了解,未能及时发现违规作业的事故隐患。

(三)事故性质认定。    事故调查组调查认为:青岛风海船务工程服务有限公司 “8.13”窒息事故是一起生产安全责任事故。    

 四、事故责任认定和处理建议

(一)王某某,青岛风海船务工程服务有限公司带班,在更换CO2释放管时违反操作规程,未在瓶阀上插上安全销的情况下拆除连接管路那头的释放管,同时拆的过程中没同时拆掉连接气瓶那头的释放管,释放管晃动,导致瓶阀打开,造成CO2泄漏,对事故的发生负直接责任。鉴于本人已死亡,不再追究其责任。

(二)青岛风海船务工程服务有限公司,安全生产责任制和安全管理制度未落实到位;员工安全教育不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《浙江省安全生产条例》等有关规定,对事故的发生负有主要责任,建议由县安监局对其违法行为给予行政处罚。

(三)冯某某,青岛风海船务工程服务有限公司总经理,组织制定了本单位的安全生产规章制度和操作规程,但未落实到位;安全检查不到位,未能及时发现工人违规作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《浙江省安全生产条例》的规定,对事故的发生负有领导责任,建议由县安监局对其违法行为给予行政处罚。

(四)浙江省岱山县海舟修造船有限公司对青岛风海船务工程服务有限公司的维修工作未落实有效监管,对在修船舶的维修项目未进行全面了解,未及时发现事故隐患;对外包员工未进行培训教育。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《浙江省安全生产条例》等有关规定,对事故的发生负有责任,建议由县安监局对其违法行为给予行政处罚。    

(五)詹某某,作为贝拉船的单船主管,安全检查不到位,对贝拉船工人作业情况不了解,未能及时发现违规作业的事故隐患。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》的规定,对事故的发生负有责任,建议由县安监局对其违法行为给予行政处罚。

五、安全防范措施

(一)青岛风海船务工程服务有限公司要认真吸取这次事故教训,举一反三,建立健全各项安全生产规章制度,加强现场安全生产管理,及时消除事故隐患。狠抓从业人员安全教育培训,提高员工安全防范意识和操作技能,严防事故发生。

(二)浙江省岱山县海舟修造船有限公司要加强现场安全管理,对有限空间等危险作业落实专人监护;要认真吸取这次事故教训,举一反三,督促外包单位建立健全安全生产责任制,完善安全管理制度,制定切实可行的安全技术防范措施,杜绝事故再次发生。

(三)岱西镇人民政府、县经信局要针对企业安全生产的特点,切实采取有力措施,对事故发生单位实施全面整治。要求企业层层落实安全责任,健全安全监管网络,强化企业负责人、安全管理人员的责任意识和安全意识,从源头上堵塞安全生产漏洞,杜绝生产安全事故的发生。

信息来源:县安监局
Produced By 大汉网络 大汉版通发布系统