舟山吉程船舶工程有限公司“1.12”机械伤害一般生产安全事故调查报告
发布日期:2016-12-28 浏览次数:

2016年1月12日下午16点30分左右,舟山吉程船舶工程有限公司(以下简称吉程公司)发生一起机械伤害事故,造成一名工人死亡。事故直接经济损失约30万元。

接到事故报告后,县安全生产监督管理局、县经信局、县监察局、县公安局、县总工会等部门组成了事故联合调查组并邀请县检察院派员参加,对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故发生单位情况

舟山吉程船舶工程有限公司,系有限责任公司,2008年9月2日经岱山县市场监督管理局批准注册成立,注册地址岱山县高亭镇江南村江南路8号,法定代表人为秦某某,注册资本捌拾万元整。经营范围船舶机电设备安装、维修,船舶装配、焊接、涂装,脚手架搭设,室内外装饰,水电安装,船用配件的制造、销售。

舟山吉程船舶工程有限公司与金海重工股份有限公司签订劳务外包合同。

(二)事故现场勘察情况

事故发生地位于金海重工股份有限公司江南山基地6号坞内。发生事故的高空车为JLG1100S型高空车,编号为300138419。现场勘察时该高空车工作平台已放落至地面,周围已布置警戒线,地面上有一顶安全帽和一包香烟。

(三)死亡人员情况

死者魏某某,男,佤族,家庭住址:云南省临沧市沧源佤族自治县。

2015年11月13日进厂接受三级安全教育,12月19日接受厂级登高车作业培训。

二、事故发生经过、救援及报告情况

(一)事故发生经过

2016年1月12日下午13点左右,舟山吉程船舶工程有限公司打磨工魏某某和龙某某受带班杨某某的指派对江南山基地6号船坞内J0235船体尾部外板进行打磨作业,魏某某操作高空车,龙某某打磨。16点30分左右,魏某某再次操作高空车,龙某某蹲下身子在工作台内换打磨片,换好打磨片起身时头撞在外板上,同时发现魏某某的脖子被夹在船体外板和高空车作业平台横杆之间,龙某某见状向工友求救。

(二)事故救援情况

事故发生后,吉程公司和江南山基地立即组织人员展开救援,并将魏某某送往岱山县第一人民医院抢救,经抢救无效后死亡。

(三)事故报告情况

事故发生后,吉程公司向岱山县人民政府和县安监局报告事故情况。

三、事故原因分析、伤害分析和性质认定

(一)事故伤害分析

1、受伤部位:颈部。

2、受伤性质:挤压伤。

3、伤害方式:挤压。

4、起因物:船体外板。

5、致害物:船体外板和高空车作业平台横杆。

(二)直接原因

魏某某安全意识淡薄,操作高空车向外板弧度内伸进时未进行检查和观望,致使头颈被卡在外板和高空车的横杆间。

间接原因

1、舟山吉程船舶工程有限公司虽然建立了安全生产责任制和安全管理制度但未落实到位,员工安全教育不到位。

2、舟山吉程船舶工程有限公司打磨班组长吴某某安全检查不到位,未能及时发现事故隐患。

3、江南山基地涂装部总经理葛某某对高空作业车作业没有有效监管,未能及时发现事故隐患。

4、江南山基地涂装车间主任柳某某对高空作业车作业没有有效监管,未能及时发现事故隐患。

5、江南山基地安保部现场管理室副经理吕某某对高空作业车作业没有有效监管,未能及时发现事故隐患。

(四)事故性质认定

事故调查组调查认为:舟山吉程船舶工程有限公司“1.12”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定和处理建议

(一)魏某某,舟山吉程船舶工程有限公司打磨工魏生强,安全意识缺乏,操作高空车未仔细检查工作区域的情况,在视线受阻的情况下没有安排员工进行观望,对事故的发生负直接责任。鉴于本人已死亡,不再追究其责任。

(二)舟山吉程船舶工程有限公司,安全管理制度不健全,员工安全教育不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《浙江省安全生产条例》等有关规定,对事故的发生负有主要责任,建议由县安监局对其违法行为给予行政处罚。

(三)吉程公司打磨班组长吴某某安全检查不到位,未及时发现事故隐患,其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》的规定,对事故的发生负有管理责任,建议由县安监局对其违法行为给予行政处罚。

(四)江南山基地涂装部总经理葛某某对高空作业车作业没有进行有效监管,未及时发现事故隐患,其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》的规定,对事故的发生负有管理责任,建议由县安监局对其违法行为给予行政处罚。

(伍)江南山基地涂装车间主任柳某某对高空作业车作业没有进行有效监管,未能及时发现事故隐患,其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》的规定,对事故的发生负有管理责任,建议由县安监局对其违法行为给予行政处罚。

(六)安保部现场管理室副经理吕某某对高空作业车作业没有进行有效监管,未能及时发现事故隐患,其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》的规定,对事故的发生负有管理责任,建议由县安监局对其违法行为给予行政处罚。

五、安全防范措施

1、舟山吉程船舶工程有限公司要认真吸取这次事故教训,举一反三,建立健全各项安全生产规章制度,加强现场安全生产管理,及时消除事故隐患。狠抓从业人员安全教育培训,提高员工安全防范意识和操作技能,严防事故发生。

2、金海重工股份有限公司江南山基地要认真吸取这次事故教训,举一反三,督促外包单位建立健全安全生产责任制,完善安全管理制度;公司安保部要加强现场安全管理,对高处作业等危险作业落实专人监护,杜绝事故再次发生。

    3、高亭镇人民政府、岱山县经信局要针对企业安全生产的特点,切实采取有力措施,对事故发生单位实施全面整治。要求企业层层落实安全责任,健全安全监管网络,强化企业负责人、安全管理人员的责任意识和安全意识,从源头上堵塞安全生产漏洞,杜绝生产安全事故的发生。

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