岱山县岛斗船舶修理厂“8.23”物体打击一般生产安全事故调查报告
发布日期:2016-01-08 浏览次数:次
         2015年8月23日上午9点15分左右,岱山县岛斗船舶修理厂一名外包工人在拆卸渔船舵轴时发生事故,造成该工人死亡。事故直接经济损失约30万元。
    接到事故报告后,县安全生产监督管理局、县经信局、县监察局、县公安局、县总工会等部门组成了事故联合调查组并邀请县检察院派员参加,对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下: 
    一、基本情况
    (一)事故发生单位情况
    岱山县岛斗船舶修理厂(普通合伙),执行事务合伙人何某某。主要经营场所:岱山县衢山镇岛斗村。经营范围为钢质渔业船舶修理;机械加工;油灰、麻丝零售。
    (二)工程情况 
    浙嵊渔“08105”号船于2015年8月18号进岛斗船舶修理厂进行维修。该船将除锈、涂装业务口头承包给岛斗船厂,螺旋桨和舵轴维修由船方自己负责,维修工郑某某由该厂厂长何某某帮忙联系,价格由船方和维修工口头约定为5000元。
    (三)事故现场勘察情况
    事发地点位于衢山岛斗船舶修理厂在修的浙嵊渔“08105”号船船尾,船尾左侧地面有拆卸下来的舵叶和舵轴,以及散落在地面的毛竹脚手架,船尾右侧有一装卸凳。该舵轴轴长185cm,直径38cm。龙骨拖泥墩距离地面高度100cm,距离螺旋桨的水套筒距离130cm。
当时毛竹脚手架一头搭在螺旋桨的水套筒上,另一端搭在装卸凳上。
    (四)死亡人员情况
    死者郑某某,男,汉族,家庭住址:浙江省岱山县衢山镇人 。
    二、事故发生经过、救援及报告情况
    (一)事故发生经过
    8月22日上午,郑某某进厂拆卸浙嵊渔“08105”号船的船尾舵,当日拆卸了舵叶。8月23日上午,郑某某准备拆卸舵轴,他的侄子徐某某在船舱内拉葫芦。他们先用葫芦把舵轴松下来,松到龙骨拖泥位置时郑某某叫船老轨俞某某、船员黄某某拿2块枕木把舵轴固定在龙骨拖泥上,然后叫徐某某松开葫芦,自己站在脚手架上用绳子去固定舵轴。在固定的过程中,郑某某不慎从脚手架上滑落,舵轴随之也倒下来砸在了其头部。
    (二)事故救援情况
    事故发生后,现场其他人立即对其进行抢救,并拨打“120”,救护车将其送往岱山第二人民医院,经抢救无效后当日死亡。
    (三)事故报告情况
    事故发生后,岛斗船舶修理厂向岱山县人民政府和县安监局报告事故情况。
    三、事故原因分析、伤害分析和性质认定
    (一)事故伤害分析
    1、受伤部位:头部。
    2、受伤性质:打击伤。
    3、伤害方式:物体打击。
    4、起因物:舵轴。
    5、致害物:舵轴。
    (二)直接原因
    1、郑某某未佩戴任何安全防护用品的情况下违规站在未固定的脚手架上作业;
    2、郑某某对舵轴未采取有效的防护措施下违规作业。
    (三)间接原因
    1、岛斗船舶修理厂安全管理制度不健全,员工安全教育不到位,劳动防护用品发放不规范。
    2、现场安全员何某某安全管理不到位,对郑某某违规作业没有及时阻止。
    (四)事故性质认定
    事故调查组调查认为:岛斗船舶修理厂“8.23”物体打击一般事故是一起生产安全责任事故。
    四、事故责任认定和处理建议
   (一)郑某某。安全意识缺乏,违规将舵轴直接竖立在拖泥墩上,未佩戴任何安全防护用品的情况下站在未固定的毛竹排上作业,鉴于本人已死亡,不再追究其责任。
   (二)岛斗船舶修理厂。安全管理制度不健全,员工安全教育不到位,劳动防护用品发放不规范。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《浙江省安全生产条例》等有关规定,对事故的发生负有主要责任,建议由县安监局对其违法行为给予行政处罚。
   (三)何某某。现场安全管理不到位,对郑某某违规作业没有及时阻止。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》的有关规定,对事故的发生负有主要责任,建议县安监局对其违法行为给予行政处罚。  
    五、安全防范措施
    1、岱山县岛斗船舶修理厂要认真吸取这次事故教训,举一反三,建立健全各项安全生产规章制度,加强现场安全生产管理,及时消除事故隐患。狠抓从业人员安全教育培训,提高员工安全防范意识和操作技能,严防事故发生。
    2、县经信局、衢山镇人民政府要针对企业安全生产的特点,切实采取有力措施,对事故发生单位实施全面整治。要求企业层层落实安全责任,健全安全监管网络,强化企业负责人、安全管理人员的责任意识和安全意识。加强施工作业现场安全管理,从源头上堵塞安全生产漏洞,杜绝生产安全事故的发生。
Produced By 大汉网络 大汉版通发布系统