我市A企业职工伤亡事故案例分析
发布日期:2015-08-20 浏览次数:次

事故发生单位:A企业

事故发生地点:舟山某地区A企业修船码头

事故发生时间:xx年xx月xx日xx时左右

事故类别:触电

事故伤亡情况:死亡1人。死者:甲B (舟山市XX区人)、男、xx岁。

事故性质:生产安全责任事故

事故发生经过:外包甲A施工队承包了A企业“乙A”轮冷作电焊工程。xx年xx月xx日xx时左右,受甲A指派,甲B在 “已A”轮第六舱左后角底板下方,对一根加热用的排管进行焊接作业。作业现场未铺设绝缘垫,由于舱内温度高,甲B身上工作服和手套被汗水湿透,据目击者称,甲B坐在排管上进行电焊作业时,其臀部与排管接触。作业至17时左右(临近下班时),当另一从业人员去甲B作业点整理工具准备出舱时,发现甲B两手抱着焊钳放在胸前,仰面躺在舱内排管上,于是立即用力将搭在甲B胸口的焊枪的电焊线拽开,跑到舱外叫人。附近现场作业人员听到叫喊,随即关闭了电闸,立即对甲B拉出舱外实施心脏按压和人工呼吸,后因抢救无效死亡。

事故造成的直接经济损失

A企业职工伤亡事故直接经济损失合计32万元。

事故发生原因

 1、直接原因:甲B无证上岗、违章作业、致使在作业过程中触电死亡。 

2、间接原因:1)甲A工程队,在不具备安全生产条件的情况下承接电焊作业的业务;电焊作业现场安全保护措施不到位、无专人监护,指派无特种作业操作资格证书、未接受过三级安全教育的甲B到狭小舱室内进行焊接作业;2)A企业副总经理甲C、现场安全管理员甲D,对”已A”轮第六舱焊接作业安全监管不到位,未认真审查外包企业的生产条件,对电焊作业现场存在的重大事故隐患未能及时发现并采取相应措施; 

事故责任认定及对责任者处理

1、外包甲A队电焊工甲B,无特种作业操作资格证书上岗作业,违章操作,致使在作业过程中触电死亡,对事故的发生负有直接责任。鉴于甲B在事故中死亡,不再追究相关责任。

2、外包队甲A工程队,在不具备安全生产条件的情况下承接电焊作业的业务,又在没有电焊作业现场安全保护措施的情况下,指派无特种作业操作资格证书、未接受过三级安全教育的甲B到狭小舱室内进行焊接作业。违反《安全生产法》的有关规定,对事故发生负有主要责任,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定,处10.2万元罚款;

3、A企业副总经理甲C未履行监管职责,认真审查外包单位的生产条件以及开展安全检查,未能及时发现事故 隐患并采取相应措施。违反《安全生产法》、《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定,对事故发生负有主要责任,处3千元罚款;

4、A企业现场安全管理员甲D,对”已A”轮第六舱焊接作业安全监管不到位,电焊工无特种作业操作资格证书上岗作业,违反操作规程,对电焊作业现场存在的重大事故隐患未能及时发现并采取相应措施。违反《安全生产法》、《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定,对事故发生负有主要责任,处2千元罚款。

安全防范措施:

1、A企业要认真吸取这次事故教训,举一反三,认真查找生产过程中存在的问题,完善安全管理制度,制定切实可行的安全技术防范措施。要认真组织学习、贯彻、落实《船舶修造企业安全生产基本要求》,切实做好生产安全工作。要加强对外包施工队资质的审查,严把外包企业的准入关。切实做好对外包企业的安全管理。要强化职工的安全教育和培训,提高安全意识,防止类似事故的再次发生。

2、A企业外包施工队甲A队要建立健全规章制度和操作规程,完善内部管理体系,做好施工现场安全管理。要制定职工安全教育、培训计划,严格遵守特种作业人员、安全管理人员持证上岗的规定,落实安全培训规定,防止事故的再次发生。

3、舟山市交通委要加强安全生产的领导,认真落实监管责任,要根据本部门工矿企业的特点,督促企业落实安全责任和措施。

事故案例评析

电焊作业属于特种作业,《安全生产法》第二十三条明确规定特种作业人员必须按照国家有关规定经专门培训,取得特种作业操作资格证书,方可上岗作业。本案当事人(又是受害人)未经任何专门培训合法取得电焊资格证书,却受甲A施工队负责人甲A指派直接上岗作业,根据《安全生产法》第八十二条第(四)项规定甲A施工队作为安全生产法意义上的生产经营单位,其负责人的指派行为应被认定为单位行为。此外,《浙江省安全生产条例》第二十八条第(二)项规定:生产经营单位进行有限空间等危险作业时由具有相应资质的单位和专业人员施工。专门从事电焊作业的生产经营单位的资质虽然国家相关的法律法规和国家标准、行业标准没有明确规定,但从我们生活的常识分析单位即使不需要资质,并不意味从事电焊作业的人员不需要资质,而且法律法规也予以了明确规定,这是甲A施工队违法的第一个方面。

第二方面,我们知道国家标准对狭小空间作业有过专门必须要有专人监护的规定,《浙江省安全生产条例》第二十八条第(四)项也明确规定:生产经营单位进行有限空间作业的应有安全生产管理人员进行现场监督。显然,甲A施工队并未做到这一点,也未根据《浙江省安全生产条例》第二十八条第(一)的规定制定施工方案、安全操作规程,采取安全防范措施。比如在电焊作业现场配备绝缘垫这是最起码的为从业人员提供的安全防护措施。第三,《安全生产法》第二十一条、《浙江省安全生产条例》第二十条都规定,生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训…未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。但是从事故调查取证的情况来看甲A施工队未对从业人员进行培训教育(包括死者)。综上所述甲A施工队做为生产经营单位根据《安全生产法》第十六条的规定,应当具备法律法规和国家标准、行业标准规定的安全生产条件…,对于违反上述条款而发生死亡一人的安全生产事故,依照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)第三十七条第(一)项规定处10万元以上20万元以下的罚款。

那么作为发包方的A企业在这起安全生产事故中有什么责任呢?我们可以从《安全生产法》第四十一条和《浙江省安全生产条例》第二十六条的条文内容来对照A企业是否履行了法定职责,该条文内容有两层含义,1、生产经营单位不得将生产经营项目发包给不具备安全生产条件或相应资质的单位和个人;2、生产经营单位对承包单位的安全生产工作统一协调、管理。A企业作为发包方将电焊作业项目发包,理应审核承包方有没有相应的资质(在法律法规和国家标准、行业标准没有明确规定的前提下),就应该审核该承包单位从事电焊作业的人员有没有资格证书,都有就可以视为有资质,如果有没有资格证书的从业人员上岗作业的现象,至少反映了安全生产条件中主体的不符合,主体条件的不具备是生产经营单位安全生产条件不具备的主要表现。此次安全生产事故的发生印证了A企业将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的甲A施工队的事实。在本案中我们还发现该公司对承包单位的安全生产工作管理不到位现象(协调,一般用在生产经营项目、场所有两个以上承包、承租单位的情形):比如甲A施工队未对从业人员进行安全教育培训,作为发包单位就应该根据两者签定的安全生产协议要么督促承包方完成对从业人员的培训教育,要么一起参与完成培训教育,没做到就是管理不到位的体现。因此从上述对A企业责任的评析,我们认为该单位违反了《安全生产法》第四十一条和《浙江省安全生产条例》第二十六条的规定,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)第三十七条第(一)项规定处10万元以上20万元以下的罚款。

    事故调查组在事故调查后认为A企业副总经理甲C、现场安全管理员甲D等人未履行法定职责,对本次安全生产事故的发生有主要责任。甲A等人的责任在上述评析中有些涉及,故不展开。甲C、甲D都属于安全生产管理人员,根据《浙江省安全生产条例》第二十六条、《安全生产违法行为行政处罚办法》(原国家安全生产监督管理局1号令)第三十七条规定,安全生产管理人员应该开展安全生产检查,制止和查处违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的行为,发现事故隐患督促有关业务部门和人员及时整改,并报告本单位负责人。我们认为安全生产管理人员不单要履行安全生产检查的职责,而且有制止、查处、发现违章现象和事故隐患的职责。对于违章现象和事故隐患我们理解有两种情况,一种是动态性的,比如说一个违章行为、违反劳动纪律的行为等都是刹那间,一段时间内具有不重复性,我们要求安全管理人员履行职责显得要求过高,也不符合实际。另一种是静态性的,违法行为和不安全状态在一时间段内存在,或重复出现的,我们就要求安全管理人员切实履行自己的职责。本案中,事故受害人(死者)在狭小空间进行电焊作业时始终没有使用绝缘垫,也没有专人监护,而且这种现象在甲A工程队内比较普遍,安全管理人员如果开展安全检查和巡视是完全有条件发现这一违章现象,也应该认识到这一安全生产隐患的存在,尤其是现场安全管理员甲D更有条件发现和认识到。有条件,这里是指这类现象带有常识性的,以安全管理人员的专业水平和学识在当时的环境、情形下都能做到的。如果安全管理人员普遍都能发现和认识的隐患或违章行为,你作为安全管理人员就不能以业务水平差不能发现、制止作为不履行职责的抗辩理由。你即使提出来,我们也可以推定你有条件履行职责,因为法律允许推定(有证据的前提下)。安全监管部门完全可以根据《安全生产违法行为处罚办法》(原国家安全生产监督管理局1号令)第三十七条第(二)项、第(三)项的规定处一万元以下罚款。


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