“3.13”YUANTONG轮移泊作业海上沉船事故调查报告公示
发布日期:2015-06-23 浏览次数:
2012年3月13日,普陀区六横镇舟山市龙山船厂有限公司1号码头前沿水域发生一起修船移泊作业海上沉船事故,造成1人死亡、7人落水失踪。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定,浙江省高级人民法院的相关行政判决和司法建议及市政府关于补充调查“3.13”YUANTONG轮靠离泊作业海上沉船事故的通知要求,由市安监局、市公安局、市监察局、市总工会、舟山海事局等职能部门组成事故联合调查组,并邀请市检察院参加,对事故进行了补充调查。现将事故调查情况报告如下:
一、事故基本情况
(一)事故发生单位概况。
舟山市龙山船厂有限公司(以下简称龙山船厂),位于普陀区六横镇沙岙,注册资本:贰仟捌佰捌拾万元人民币,法定代表人吴建军。公司创建于1975年,拥有20万吨级船坞一座,6万吨级干坞一座,20万吨舾装码头一座,6万吨级舾装码头两座。经营范围:甲类钢质货船修造、拆船等。
(二)事故相关单位概况。
1.南京远洋运输股份有限公司(以下简称南京远洋公司),是一个专门经营干散货船舶运输的专业船东公司,成立于1988年,原名南京远洋运输公司,注册资本:肆仟万元,法定代表人牟陵,地址:南京市下关区中山北路507号,1994年进行股份制改造。公司以远洋货物运输为主,集国际船舶管理、国际船舶代理、海运劳务输出、船舶物料供应和投资咨询服务为一体的综合性远洋运输企业。
2、舟山港海通轮驳有限责任公司(以下简称海通轮驳公司),成立于1993年1月,于1998年改制为舟山港股份有限公司全资控股的下属企业,注册资本:壹亿伍仟万元人民币,法定代表人石焕挺,地址:定海卫海路海韵大厦九楼。公司现有2800至5000马力全回转拖轮16艘,2600马力专职港口消防船1艘。经营范围:为船舶进出港、离靠码头、移泊提供顶推、拖带服务。
(三)事故相关船只情况。
1.YUANTONG轮。
船籍港为巴拿马,船体总长97.87米,型宽18米,型深13米,最大高度39.2米,空船排水量2326吨,空船吃水前0.6米/后4.08米,满载吃水7.864米,船舶种类杂货船,货舱数2舱,总吨5505,净吨2501,船舶建造地点为IMABARI SHIP BULDING,JAPAN ,船舶建造日期为1989年6月7日。
该轮持有巴拿马海事部门于2009年4月22日签发的登记证书,证书编号1409,有效期至2014年4月21日;持有NK船级社于2009年3月31日签发的SMC证书,证书编号SMS0761002,证书有效期至2012年3月1日止。
龙山船厂为该轮提供的服务项目为:供水供电,割换、除锈舱壁板、补防锈底漆等坞修工程,除锈、喷砂、割换、油漆等甲板工程,清洗、检修轮机工程,测试、组装、换新电气工程等。
事发船上总计42人。
船员:20人。其中船长:王火平,男,40岁,大专学历, 2009年取得船长资格证书(甲类无限航区), 2011年7月开始到南京远洋公司担任大副,同年12月开始担任YUANTONG轮船长。
船员家属:5人。分别为船长王火平妻子王清华及孩子,二副蒋贺龙妻子顾伟兰及孩子,木匠董海涛妻子曾汝爱。
船厂派往船上作业人员:17人。其中船舶引领人员:朱海永,男,43岁,舟山市普陀区六横镇龙泉村人,初中毕业后开始捕鱼,2003年转岗从事海上运输,2007年招聘至龙山船厂做引领人员。
2.舟港拖4。
船长29.5米,船宽8.2米,型深3.4米,满载吃水2.6米,总吨199,主机功率2500千瓦,建成日期1979年9月,建造厂日本东京湾船舶产业和株式会社;
3.舟港拖8。
船长30.5米,船宽9米,型深3.8米,满载吃水2.8米,总吨295,主机功率2352千瓦,建成日期1988年8月,建造厂为日本金川造船株式会社。
(四)事故死亡、失踪人员情况。
1.死亡人员。
董海涛,男,江苏省淮安市人,身份证号:320828197401200211,YUANTONG轮木匠。
2.失踪人员:
(1)曾汝爱,女,江苏省淮安市人,身份证号:320828197311240025,系董海涛妻子。
(2)孙洪生,男,江苏省淮安市人,身份证号:320828197109052037,YUANTONG轮机工。
(3)王良军,男,江苏省高淳县人,身份证号:320125198002091713,YUANTONG轮轮机长。
(4)赵显勇,男,云南省文山州广南县人,身份证号:532627197610104158,龙山船厂杂工。
(5)农学云,男,云南省文山州广南县人,身份证号:53262719671011413X,龙山船厂杂工。
(6)张瑞竹,男,舟山市普陀区人,身份证号:330903196003164513,龙山船厂综合车间员工。
(7)刘全峰,男,舟山市普陀区人,身份证号:330903196512245418,龙山船厂综合车间员工。
(五)事发水域及沉船概况。
龙山船厂位于舟山六横岛西北角,紧邻宁波-舟山港重要通航水域佛渡水道。船厂现有舾装码头4座,船坞2个。事发水域位于船厂1号码头西侧前沿约500米水域。根据沉船扫测报告,沉船区水深约75米,海底坡度变化大。
(六)相关气象、海况、潮流情况。
定海海域防潮警戒水位2.30米,表层水温为8.0℃,最高潮位1.21米,第一高潮时为 1:40,潮高1.21米;第二高潮时为13:15,潮高0.86米。
沈家门海域防潮警戒水位2.30米,表层水温为8.0℃,最高潮位为1.55米,第一高潮时为 1:05,潮高1.55米;第二高潮时为12:50,潮高1.15米。
舟山本岛附近海域有0.6至1.2米(3级)的轻浪, 浪向偏东;舟山北部海域有1.0至1.5米(3至4级)的轻到中浪, 浪向偏东;
舟山东部海域有0.8至1.3米(3至4级)的轻到中浪, 浪向偏东。
根据《2012年潮汐表》梅山港最高潮潮时为0:10,潮高3.99米;最低潮潮时为6:46,潮高0.85米;根据船员陈述:事发时落潮流(西南流),流速约1节。事发水域东到东南风5至6级,晴到多云。
3月13日普陀晴转多云,东南风4至5级。
(七)事故发生前YUANTONG轮的基本状况。
根据YUANTONG轮大副、水手长、公司驻厂机务等陈述:船舶左舷外板1号货舱二层甲板下1米处有1平方米开口。
根据龙山船厂生产部、质检部提供的修船记录以及有关人员陈述,船舶移泊前船况为:
1.甲板钢结构部分。
(1)舷外板。
左舷外板:79号-80号肋位、水面以上4.2米处,1.8×1米钢板切除,新板未安装;
左舷外板:85号-86号肋位、水面以上4.2米处,2×1.5米钢板切除,新板未安装;
左舷外板:104号-106号肋位、水面以上4.2米处,1.2×1米、1.3×1.5米连续两块钢板切除,新板已安装并焊接;
右舷外板:29号-32号肋位、水面以上2.5米处,2.5×3.2米钢板切除,新板未安装;
右舷外板:39号-42号肋位、水面以上2.5米处,2.5×3.2米钢板切除,新板未安装;
右舷外板:32号-39号肋位、水面以上2.5米处,3.9×0.2米钢板切除,新板未安装。
(2)船底内板。
1号货舱:共有3块钢板切除,分别位于舱底左中前部(3×0.2米)、右中部(3×0.2米)和左后部(3×0.2米),新板全部安装并进行了部分焊接;
2号货舱:共有4块钢板切除,分别位于舱底左中部(1.4×0.5米)、右中部(1.4×0.5米)、左后部(3×5米)和右后部(3×5米、2.5×1米),其中左后部和右后部两处新板已安装并进行了部分焊接,左中部和右中部两处新板未安装。
(3)横舱壁。
共有5块钢板切除,分别位于左侧中部(3×4米)、右侧中部(4×5米)、左下部(1.3×5米)、右下部(1.7×4米)和中底部(0.6×0.8米),新板均未安装。
(4)舱盖。
二层舱舱盖全部吊至主甲板左舷,共23块,单块重量约3吨。
(5)油舱。
1号油舱水密舱盖进行了部分切割。
2.轮机部分。
(1)主机:进行吊缸检修,停止使用;
(2)1号辅机:完成修理,正常使用;
(3)2号辅机:进行检修,停止使用。
3.移泊前压载情况。
3月12日上午,船厂通知船长,计划安排YUANTONG轮于3月13日凌晨移泊,同时要求调整船舶前后吃水差至1%船长。在船厂的协助下,采取了以下压载措施:
(1)1号压载舱部分压载,约120吨;
(2)2号压载舱部分压载,约240吨;
(3)艏尖舱满舱压载,约250吨;
(4)锚链舱部分压载,约60吨;
(5)在船首甲板堆放水泥墩(数量约10个),尺寸分布为1.5×1.5×0.5米×2块,其余为0.6×0.3×1米,总重约30吨;
(6)在船首甲板堆放船厂压载锚链,重约30吨。
移泊时,YUANTONG轮船首吃水约2.4米,船尾吃水约4米。
4. 船上留存油料情况。
重油约140吨、轻油约83吨、滑油约12940公升。
5.其他事项。
(1) 1号压载舱和2号压载舱共有8个道门,船舶移泊前,2号压载舱右后道门关闭,其余均为打开状态。
(2)移泊前,1号、2号货舱四周钢质脚手架架设完成;在船舶货舱底部存放有电焊机、乙炔气瓶、氧气瓶、配电箱、垃圾箱、钢管等杂物。
(八)事故损失情况。
事故造成1人死亡,7人失踪,YUANTONG轮沉没,经济损失2000万元左右。
二、事故发生经过及救援情况
(一)事故发生经过。
根据YUANTONG轮有关获救船员、船厂引领人员、助泊拖轮工作人员陈述及码头CCTV记录等整理。
2012年2月26日8:00左右,YUANTONG轮由漳州港空载开航,驶往舟山六横龙山船厂进行年度和坞内中间检验修理。
3月1日1:00左右,YUANTONG轮抵达虾峙门北锚地锚泊。
3月1日9:00左右,YUANTONG轮起锚进港;12:00,抵马峙锚地锚泊进行联检;15:30左右,起锚,前往舟山六横龙山船厂水域。
3月1日18:00左右,YUANTONG轮靠妥舟山六横龙山船厂4号舾装泊位第3档。
3月2日至12日,YUANTONG轮靠泊4号舾装泊位第3档进行局部修理作业。
3月13日4:00左右,船厂引领人员登轮,准备移泊,计划由4号舾装泊位移泊至1号舾装泊位。上船之后,引领人员与船长未做交流,对船舶的修理及压载状态不清楚;同时引领人员要求船长、船舶艏尾船员服从船厂工作人员指挥。
约4:59,舟港拖8抵达YUANTONG轮右舷外。
约5:04,舟港拖4抵达YUANTONG轮右舷外。
约5:09,YUANTONG轮在两艘拖轮协助下倒拖离泊。驾驶台船厂引领人员、船长指挥,三副协助了望。大副、水头、木匠及部分船厂工作人员在船首协助带缆;二副、机工、2名水手及部分船厂工作人员在船尾协助带缆。
约5:12左右,YUANTONG轮抵达船厂3号舾装泊位南侧前沿水域。
5:12至5:15,YUANTONG轮在3号舾装泊位外水域将船首由东南向调整为偏北向。
约5:21,YUANTONG轮被拖至船厂1号舾装泊位西侧外前沿水域,计划向右掉头左舷靠泊1号舾装泊位。
随后,引领人员指令舟港拖8微速正顶,舟港拖4正顶控制船首方向。但感觉掉头不明显,于是指令舟港拖8中速顶。
约5:23,船舶开始向左倾斜,此时船首向东偏南。随后,引领人员听到大舱内有撞击声,同时船舶持续向左倾斜。引领人员立即指令舟港拖4、舟港拖8停止顶推,并指令舟港拖8快拖。
约5:30,船舶左倾约10度。随后,船体快速左倾,同时船首水泥墩移位,主甲板上水。
约20秒后,船首没入水中,船首人员随船落水。
随后,船首下沉,船尾翘起,船体逐渐下沉。
约6:36,YUANTONG轮完全沉没。
(二)事故救援情况。
事故发生后,舱面、舱内作业人员、非作业人员进行自救。舟港拖4、舟港拖8、龙船2号、中远船务拖轮相继投入救援。舟山市海上搜救中心获悉后,即调遣多艘船舶进行救援,在事发海域对失踪人员不间断地搜救。
三、事故原因分析和性质
(一)直接原因。
1.船舶稳性不足。
根据相关人员陈述,5:23后,YUANTONG轮持续左倾,表明船舶左倾后无足够的恢复力矩。造成船舶稳性不足的原因有:一是该船空载,1号、2号压载舱内水量为舱容的三分之二,存在自由液面,降低了船舶稳性;二是该船总重约69吨的二层舱舱盖板单侧堆放在主甲板左侧,船首甲板放置了约60吨水泥墩等压载物体,均提高船舶重心减小船舶稳性。
2.拖轮推力和水流作用产生船舶左倾力矩,杂物移位加剧船舶左倾。
当YUANTONG轮在1号舾装泊位外水域掉头操作时,受拖轮推力和水流压力共同作用,产生向左舷扭转力矩,致使船舶向左倾斜。随着倾斜角度增大,船舱内电焊机、脚手架、配电箱、乙炔气瓶、氧气瓶等杂物和船首甲板压载物移位,进一步加剧船舶左倾。
3.1号货舱左舷外板开口,海水涌入,稳性消失。
由于1号货舱左舷外板有开口,船舶左倾后,大量海水快速从开口处涌入货舱,形成大的自由液面影响,致使船舶稳性快速消失。
4.1号货舱左舷外板开口,导致货舱进水。
由于1号货舱左舷外板有开口,船舶左倾后,大量海水快速从开口处涌入货舱,加剧船舶左倾,同时导致船首迅速下沉。
(二)间接原因。
1.YUANTONG轮。对移泊作业期间可能出现的不安全因素估计不足,未与龙山船厂方就船只存在不适航和不适拖的重大安全隐患情况进行对接。
2.王火平。YUANTONG轮船长,对YUANTONG轮移泊作业未能切实履行船长职责,没有按照操作规范进行有效的监督,包括与龙山船厂的作业人员就YUANTONG轮的稳性、适航、适拖以及港内潮汐等情况未进行沟通和探讨,导致该轮在存有极大隐患的情况下移泊作业;移泊作业时,未能有效地监督引领员等作业人员的操作。
3.龙山船厂。在组织YUANTONG轮移泊作业前,未能与船方就该轮的稳性问题进行有效的沟通,未制定具体操作方案和采取相应的安全措施,凭经验行事;安排无引航适任证书人员指挥移泊作业;未给作业人员配发救生衣;未在移泊作业前及时消除YUANTONG轮外钢板切割开口、船首甲板压载物未固定等重大安全隐患。
4. 陆永其。龙山船厂副总经理,主管本单位生产,未认真履行分管生产副总经理安全生产职责,未督促生产、技术管理人员在布置生产任务的同时布置安全工作;未对各级生产管理人员安全生产责任制和安全生产措施落实情况进行检查;对船厂的生产作业未能进行有效的监管,在移泊作业前YUANTONG轮存在外钢板切割开口、船首甲板压载物未固定等重大安全隐患情况下,同意进行移泊作业。
5.朱海永。龙山船厂引领员,无引航适任证书作业,未制定YUANTONG轮移泊作业引领方案,对船只的稳性、适航、适拖等安全状况未进行必要的检查。
(三)事故性质。
经事故调查组调查核定:“3.13”YUANTONG轮移泊作业海上沉船事故是一起较大生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
(一)YUANTONG轮。对移泊作业时船舶可能出现的不安全因素估计不足,未与龙山船厂就船只存在不适航和不适拖的重大安全隐患情况进行对接,致使该轮带着极大的隐患进行移泊作业,造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国海商法》有关规定,对事故负有主要责任,建议海事部门按照有关规定对其处理。
(二)王火平。对YUANTONG轮移泊作业未能切实履行船长职责,没有按照操作规范进行有效的监督,包括未与龙山船厂的作业人员就YUANTONG轮的稳性、适航、适拖以及港内潮汐等情况进行沟通和探讨,导致该轮在存有极大隐患的情况下移泊作业;移泊作业时,未能有效地监督引领员等作业人员的操作,造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国海上交通安全法》、《中华人民共和国海商法》、《中华人民共和国船员条例》和《船舶引航管理规定》有关规定,并涉嫌违反刑法有关规定,对事故负有直接责任,建议司法机关追究其刑事责任。
(三)龙山船厂。在组织YUANTONG轮移泊作业前,未能与船方就该轮的稳性问题进行有效的沟通,未制定具体操作方案和采取相应的安全措施,凭经验行事;安排无引航适任证书人员指挥移泊作业;未给作业人员配发救生衣;未在移泊作业前及时消除YUANTONG轮外钢板切割开口、船首甲板压载物未固定等重大安全隐患,造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》和《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定,对事故负有主要责任,建议市安监局对其予以行政处罚。
(四)陆永其。主管本单位生产,未认真履行分管生产副总经理安全生产职责,未督促生产、技术管理人员在布置生产任务的同时布置安全工作;未对各级生产管理人员安全生产责任制落实情况、安全生产措施落实情况进行检查;对船厂的生产作业未能进行有效的监管,在移泊作业前YUANTONG轮存在外钢板切割开口、船首甲板压载物未固定等重大安全隐患情况下,同意进行移泊作业,造成事故发生。其行为违反了龙山船厂《安全管理制度汇编》中分管生产副总经理安全生产职责和《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定,并涉嫌违反刑法的有关规定,对事故负有直接责任,建议司法机关追究其刑事责任。
(五)朱海永。无引航适任证书作业,未制定YUANTONG轮移泊作业引领方案,对船只的稳性、适航、适拖等安全状况未进行必要的检查,造成事故发生。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定,对事故负有主要责任。建议市安监局对其予以行政处罚。
(六)王旭斌。龙山船厂YUANTONG轮在修单船总管,移泊作业前,对YUANTONG轮存在外钢板切割开口,船首甲板压载物未固定等重大安全隐患情况未采取有效措施,造成事故发生。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定,对事故负有主要责任。建议市安监局对其予以行政处罚。
(七)周立新。龙山船厂总经理,监管本单位安全生产工作不到位,在移泊作业前未能及时消除YUANTONG轮外钢板切割开口、船首甲板压载物未固定等重大安全隐患,造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定,对事故负有领导责任,建议市安监局对其予以行政处罚。
五、事故防范措施                       
(一)南京远洋公司要以此事故为戒,依照有关法律法规,进一步加强对所属船只的安全管理,提高和强化船长对所属船只的正确掌控和有效管理;全面掌握并及时向承修企业告知船舶现状和存在风险,督促作业人员严格执行相关规范工序,落实相关安全防护措施。
(二)龙山船厂要认真剖析事故原因,严肃汲取教训。要根据作业规范要求,重新梳理现有安全生产规章制度和操作规程,进行系统地修订和完善,并切实在实际作业中予以执行。要进一步加强安全检查和隐患排查,发现存在问题和隐患,及时排除。严格管理企业作业人员,杜绝无证作业、违规作业和隐患作业。
 (三)普陀区政府要进一步加强重点区域和行业的监管力度。在理顺安全监管体系的基础上,落实相应的安全管理责任。加大安全监管力度,强化对所属企业的安全督查和整改,杜绝类似事故的发生。
(四)相关行业部门要创新监管,强化执法。要督促企业进一步规范和完善船舶修造行业离靠泊、进出坞作业制度,重视加强船舶引领人员的培训,加大对船舶修造企业离靠泊等危险作业环节违法违规行为的查处力度,确保安全生产。
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