浙江盈洲船业有限公司“10.7”窒息 一般生产安全事故调查报告
发布日期:2014-12-29 浏览次数:次

2014年10月7日上午7时左右,舟山籍新世纪远洋渔业有限公司鱿钓作业船“新世纪五十六号”在浙江盈洲船业有限公司(以下简称盈洲公司)拆解期间,发生一起窒息事故,造成1人死亡。接到事故报告后,县安全生产监督管理局、县经信局、县监察局、县公安局、县总工会等部门组成了事故联合调查组并邀请县检察院派员参加,对该起事故进行了调查。现将调查情况报告如下:

一、事故发生概况

(一)事故基本情况

1、事故发生单位:浙江盈洲船业有限公司(以下简称盈洲公司)。

2、事故发生地点:盈洲公司船排东面角在拆船“新世纪五十六号”船尾冷冻舱。

3、事故发生时间:2014年10月7日上午7时左右。

4、事故类别:窒息。

5、事故伤亡情况:死亡1人。死者:夏某某,男,58岁 (江苏省淮安市楚州区)。

6、直接经济损失: 30万元。

(二)事故单位概况

浙江盈洲船业有限公司,公司成立于2008年,地址:岱山县岱西镇摇星浦,法定代表人:项某某。经验范围:船舶修造(凭有效资质经营)、机械加工、船舶配件制造、销售等。2013年11月30日,盈洲公司将部分修造船场地、办公室、仓库以及相关的设备设施承包给徐某某等三人,承包期限为六年。

(三)作业项目及有关安全协议情况

1、作业项目情况。

     舟山籍新世纪远洋渔业有限公司鱿钓作业船“新世纪五十六号”,该船长69米,宽10.8米,深6.8米,总吨位984吨,因船龄到期,经相关部门批准,报废拆解。

船排承包人代表与“新世纪五十六号”船船东代表签订拆解承包协议。

    2014年8月26日,“新世纪五十六号”鱿钓船靠盈洲码头做拆解前准备。9月6日,该船上排起拆,计划两个月内完成拆解工作。

2、安全协议情况。

盈洲公司与船排承包人未签订专门安全生产协议书;船排承包人与外包工也未签订专门安全生产协议书。

二、事故发生经过、救援及报告情况

(一)事故发生经过

2014年10月7日上午6点30分左右,根据带班蔡某某的安排,气割工陈某某(持特种作业操作证)和监护人员夏某某做船尾甲板气割作业,其余工人安排在船头做气割。作业前蔡某某向陈某某确认消防用水和监护人员到位后蔡某某离开船尾去了船头。6点40分左右,陈某某开始气割作业,在切割角铁过程中引燃甲板底面与冷冻舱顶面的泡沫板。夏某某在消防水还未打开时就顺着舱口的楼梯下到冷冻舱去灭火,此时冷冻舱里的烟火开始变大,工人见状后开始施救。大约7时10分左右,火被扑灭,工人下到冷冻舱内发现夏某某面朝下趴着,衣服已经烧焦,人无反应。

(二)事故救援情况

事故发生后,现场作业人员立即开展自救,盈洲公司安保部长俞某某等闻讯赶到现场,工人将夏某某从冷冻舱内救出,并拨打“120”,救护人员到达现场后,确认夏某某已经死亡,随后岱西派出所民警也到达现场,后殡仪馆工作人员将死者送往殡仪馆。

(三)事故报告情况

事故发生后,盈洲公司向岱山县人民政府和县安监局报告事故情况。

三、事故现场勘查及伤害分析

(一)事故现场勘察情况

“新世纪五十六号”鱿钓作业船船长69米,宽10.8米,深6.8米,总吨位984吨。出事当天工人在甲板上已割了一条1米左右的缝。出事冷冻舱位于船尾甲板下方,船两壁开有大小不一的多个工艺孔,舱口下搭有一木梯供进出冷冻舱之用,木梯旁边有一只残缺不全的鞋子(死者生前所穿)。被救时死者面朝下趴在木梯旁,衣服已烧焦。

(二)事故伤害分析

1、伤害方式:窒息。

2、伤害性质:窒息。

3、起因物:甲板和冷冻舱之间泡沫隔板(甲板底面,冷冻舱顶部)。

4、致害物:泡沫板燃烧产生的有毒气体。

5、不安全行为:作业人员未意识到有毒气体危害性,未做任何防护的情况下违规进入舱内灭火。

6、不安全状态:冷冻舱顶部泡沫板未完全清除。

    四、事故发生原因和事故性质
   (一)直接原因

     1、夏某某安全意识淡薄,未意识到泡沫板燃烧产生的有毒气体的危害性,违规进入已燃的冷冻舱。
   (二)间接原因

1、作业现场管理不到位。盈洲公司、船排实际承包人未严格履行岗位工作职责,忽视对拆船作业现场管理和检查;明火作业未进行审批。

2、工人安全教育培训不到位。盈洲公司对临时招募的船排拆解工人未进行岗前安全教育,工人未经安全教育培训直接上岗作业。

(三)事故性质

综上所述,浙江盈洲船业有限公司 “10.7”发生的死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定和责任者处理建议

1、死者夏某某安全意识淡薄,未意识到泡沫板燃烧产生的有毒气体的危害性,在没有任何防护的情况下违规进入冷冻舱,吸入过量有毒气体导致窒息而亡是事故发生的直接原因,应负直接责任。鉴于本人已死亡,不再追究其责任。

    2、浙江盈洲船业有限公司作为事故发生单位,以包代管,未建立、健全安全生产责任制;安全管理不到位,员工安全教育不到位。违反了《安全生产法》、《浙江省安全生产条例》等有关规定,对事故的发生负有主要责任,建议由安全生产监管部门对其违法行为给予行政处罚。

    3、徐某某作为船排实际承包人,未有效督促、检查所承包船排渔船拆解的安全生产工作;对工人明火作业未落实审批。违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定,对事故的发生负有责任,建议由安全生产监管部门对其违法行为给予行政处罚。

    4、俞某某作为盈洲公司安保部部长,对作业人员安全教育不到位;对作业现场安全管理不到位,对工人明火作业未落实审批。违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》 的有关规定,对事故的发生负有责任,建议安全生产监管部门对其违法行为给予行政处罚。

5、蔡某某作为外包工带班,没有严格按照拆解工艺流程作业,没有完全清除冷冻舱顶部泡沫板等易燃物品。违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》 的有关规定,对事故的发生负有责任,建议安全生产监管部门对其违法行为给予行政处罚。

六、安全防范措施
    1、浙江盈洲船业有限公司要认真吸取这次事故教训,举一反三,认真查找生产过程中存在的问题,建立安全生产责任制,完善安全管理制度,制定切实可行的安全技术防范措施,杜绝事故再次发生。

    2、县经信局、岱西镇人民政府要针对施工企业安全生产的特点,切实采取有力措施,对事

故发生单位实施全面整治。要求企业层层落实安全责任,健全安全监管网络,强化企业负责

人、安全管理人员的责任意识和安全意识。加强施工作业现场安全管理,从源头上堵塞安全生

产漏洞,预防和减少生产安全事故的发生。

信息来源:监察大队
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