县医疗保险经办机构、各定点医疗机构、定点零售药店：
为加强城镇职工基本医疗保险基金管理 ，规范基金使用，根据省人力资源和社会保障厅《关于印发城镇职工基本医疗保险基金检查方案的通知》（浙人社发〔2010〕183号）和《舟山市城镇职工基本医疗保险基金检查方案的通知》（舟人劳社险〔2010〕135号）要求，制定《岱山县城镇职工基本医疗保险基金检查方案》，现印发给你们，请结合本单位实际，认真组织实施，抓好工作落实。
二〇一〇年七月二十日
岱山县城镇职工基本医疗保险基金检查方案
根据省人力资源和社会保障厅《关于印发城镇职工基本医疗保险基金检查方案的通知》（浙人社发〔2010〕183号）和《舟山市城镇职工基本医疗保险基金检查方案的通知》（舟人劳社险〔2010〕135号）要求及岱山县劳动和社会保障局年度工作安排，为加强医疗保险基金管理，促进医疗保险制度稳健运行，决定在全县开展城镇职工医疗保险基金专项检查。
一、检查目的
通过检查，查找医疗保险基金使用和经办管理中存在的风险，查处违法违规问题，完善规章制度，提高管理水平，促进医疗定点机构、零售药店和经办机构规范运行，逐步形成自我约束的机制，更好地维护基金安全。
二、检查内容
（一）医疗保险基金管理使用办法制定和执行情况。主要包括：国家及省、市医疗保险基金相关政策执行情况；内部控制制度执行情况；医疗保险基金管理使用办法及执行情况等。
（二）2009年以来医疗保险经办机构对医疗保险基金的管理情况。主要包括：医疗费用审核、结算和支付情况；与医疗机构、零售药店的服务协议签订、履行和管理情况。
（三）2009年以来定点医疗机构和零售药店医疗保险基金的使用情况。主要包括：定点医疗机构、零售药店医疗服务协议履行情况；医疗保险基金使用的合法性、合规性；是否存在欺诈骗取医疗保险基金等违法违规行为。
定点医疗机构和零售药店医疗保险基金使用情况，是本次自查和抽查的重点。必要时，可延伸到以前年度和享受医疗保险待遇的人员。
三、方法步骤
检查采取自查自纠和重点抽查相结合的方式。各定点医疗机构、各零售药店要严格按照本方案要求，组织开展自查自纠工作。县人劳社保局在各医疗机构、药店自查的基础上，将组织力量开展重点抽查。检查工作从2010年7月开始，至9月底结束，大体分为三个阶段：
（一）自查自纠阶段。2010年7月至8月，各医疗定点机构、各零售药店根据本方案的要求，结合实际情况，认真进行自查，自查面应达到100%。自查工作结束后，将自查和整改工作情况，于
（二）重点抽查阶段。
（三）整改总结阶段。
四、工作要求
（一）加强组织领导。开展医疗保险基金专项检查，是管好用好基金、维护参保人员切身利益的重要措施。县局高度重视，切实加强组织领导，成立医疗保险基金专项检查领导小组。领导小组由人劳社保、纠风办、财政、卫生、物价、药监等部门组成，人劳社保分管领导任组长，各有关部门相关科室负责人为领导小组成员，领导小组下设办公室。
（二）明确工作重点。我县要根据本地基金支付模式，结合以前年度稽核、检查情况，近期就诊、住院和费用支出异常情况，年度考核及群众举报线索等，明确检查重点；同时，严格按照市局确定的检查内容逐条逐项对照检查，确保检查质量。
（三）严肃基金纪律。对检查中发现的问题，属于医疗保险经办机构的，要督促限期整改；属于定点医疗机构和零售药店的，要依据有关政策规定和服务协议做出处理，并及时追回基金；对套取、骗取医疗保险基金的行为，要依法依纪作出处理。检查中遇到的重大事项和难以处置的问题，要及时上报。
（四）建立长效机制。通过检查，要掌握医疗保险基金管理使用中的风险点，摸索医疗保险基金检查方法、路径、总结积累经验，提高检查能力。同时，认真总结经验，探索建立日常审核、重点监控、问题调查与反欺诈联动的工作机制，从源头上防范医疗保险基金管理使用风险。
附件：1．医疗保险基金专项检查领导小组及办公室成员名单
2．医疗保险定点医疗机构检查项目
3．医疗保险定点零售药店检查项目
4．医疗保险经办机构检查项目
附件1
县医疗保险基金专项检查领导小组及办公室成员名单
领导小组组 长：陈玮琪（县人劳社保局副局长）
副组长：何盛波（县社保局副局长）
成 员：陈展诺（县人劳社保局社保科科长）
戴巨斌（县纪委纠风室）
林明海（县财政局社保科副科长）
王国巨（县卫生局新农合办副主任）
胡儒牛（县物价局价格科科长）
潘宏权（县药监局办公室副主任）
办公室主任：陈展诺（兼）
办公室副主任：沈松友（县社保局医保科副科长）
附件2
医疗保险定点医疗机构检查项目
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序号 |
检查项目 |
具 体 内 容 |
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一 |
医保管理制度建立情况 |
1．是否建立医保部门工作职责、病例审核、特殊病管理、处方管理、奖惩等制度 |
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二 |
门、急诊就医管理情况 |
2．开具的处方是否符合《处方管理办法》要求，是否存在重复处方、无诊断处方、分解处方等违规情况 |
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3．用药有无明显超量、超限级（制）等违规情况 |
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4．急症留观病人管理是否符合医政要求 |
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三 |
住院就医 管理情况 |
5．住院期间检查、治疗、用药是否符合规定 |
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6．是否存在挂床、分解住院、冒名就医等违规问题 |
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7．住院费用结算是否符合相关规定 |
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8．是否签署知情同意书 |
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四 |
收费情况 |
9．收费是否符合规定，是否存在多收、乱收、挂靠收费等违规情况 |
附件3
医疗保险定点零售药店检查项目
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序号 |
检查项目 |
具 体 内 容 |
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一 |
医保管理制度建立情况 |
1．是否建立配购药品的流程、服务公约、配售规定等制度，并进行公示 |
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二 |
非处方药 销售情况 |
2．有无套取现金现象 |
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3．是否存在刷社保卡（医疗保险卡）换购非医疗保险药或其他商品 |
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4．购非处方药品登记情况及相关单据保存情况 |
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三 |
处方药 销售情况 |
5．是否凭医疗保险定点医疗机构医疗保险处方销售处方药 |
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6．配售药品是否超出处方剂量 |
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7．处方资料保存情况 |
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四 |
财务与 结算管理 |
8．是否建立参保患者购药情况台账 |
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9．有无将自费药申报为医保药记账 |
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10．有无将乙类药品作为甲类药品结算 |
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11．出入货单据（调拨单、入库单）、销售单据保存情况 |
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12．实际销售与医疗保险结算是否一致 |
附件4
医疗保险管理机构检查项目
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序号 |
检查项目 |
具 体 内 容 |
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一 |
对定点医疗机构、定点零售药店的管理 |
1．协议管理情况 |
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2．监督检查情况 |
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二 |
医疗费用 管 理 |
3．就医审批流程是否健全及制度执行情况 |
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4．医疗费用审核、结算、支付的岗位设置、工作流程、制度建设等违规情况 |
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5．医疗费用核查情况 |
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6．与定点医疗机构、零售 |
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三 |
举报处置 |
7．对投诉和举报是否做到有调查、有处理 |
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四 |
档案管理 |
8．建立医疗保险档案管理制度及执行制度情况 |